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为什么有些人买了保险会被拒赔,拒赔的原因有哪些?
保险公司,健康,意外险为什么有些人买了保险会被拒赔,拒赔的原因有哪些?
发布时间:2020-12-06加入收藏来源:互联网点击:
销售人员当时就跟他讲了,他这个意外险只赔全残,不赔伤残。
但当时的他根本就听不进去。
很不幸的是,
5个月以后,付先生在跑晚班时,撞到绿化带,冲到了对面的马路上,最终导致左腿被截肢。
付先生起先以为他的意外险可以赔付这一切,
但是结果下来让他大跌眼镜,这个保额一百万的意外险只报销了一万二的医疗费,至于截肢导致的残疾,一分没赔。
付先生气得打电话找到卖他保险的代理人闹,
被人家指着保险单说:看清楚了,是意外身故和全残赔100万,你截肢只是残疾,肯定不能赔!
全残是全残,伤残是伤残,
截肢只算7级伤残,不算全残。
要想拿到100万,除非付先生两只脚都被砍了,
结果现在只有左脚截肢,算七级伤残,按道理可以赔保额的40%,100万赔40万,
因为他买的意外险只赔全残,不赔伤残,所以这40万也拿不到了。
他这样的结果,我也为他感到可惜。
有时候简简单单一个字,全残和伤残,可以少赔几十万,
所以在很多人眼里,保险公司是骗子,
但只怪保险公司吗? 恐怕也不是,
保险条款上白字黑字写得很清楚的东西,并没有骗人,甚至销售人员都反复提醒过付先生。
在保险条款中,这种文字游戏还有很多:
比如“保证续保”和“连续续保”,
再比如得病顺序:
保险公司喜欢玩文字游戏这不假,但作为消费者,合同条款中的这种重要文字,还是得反复斟酌,最起码得知道基本的意思,以免最后坑了自己。
5、 其他问题
诱因不同,导致理赔结果也会不同。
举一个例子:
老王买了份意外险,不幸在路上意外摔倒,经抢救无效死亡,
意外险赔吗?赔;
那如果是老王在意外摔倒后,导致心脏病复发而死亡呢,
意外险赔吗?不赔。
同样都是意外死亡,却有不一样的理赔结果。
主要还是两者诱因不同,前者的诱因是意外,
后者诱因是疾病,并不符合意外险中“非疾病”这一构成要素,所以不赔。
另外还有其他拒赔原因多多少少都和合同的条款相关,
像在等待期内出险,
等待期,它指的是投保后的疾病观察期。
如果等待期内出险了,保险公司不赔,退还已交保费。
保险公司会设置这样一个期限,目的性很强,就是为了防止带病投保,被骗保。
会存在这样一些人,从目前不正规渠道确诊疾病了,立马着手开始买保险,结果买完就赔。
于是乎,这就有了等待期。
等待期的设置,保险公司避免了骗保的风险,
但是客观上也把一些真在等待期内生病出险的人拒之门外。
在这段时间内出险被拒赔,
也实属无奈。
还有像未在合同规定的医院就医。
出险后,选择就医的医院不符合规定,也有可能会被拒赔。
通常,保险公司会在保险条款里规定就医医院的类别,例如必须是“二级或者二级以上的公立医院”等。
如果没在指定医院看病,也有可能会被保险公司拒赔。
总而言之,从上面几点来看,造成保险拒赔的“祸首”,不仅仅是行业的问题,
还有我们消费者的问题。
绝大部分人对保险不够了解。
很多时候之所以被拒赔,原因出在我们自己身上,健康未如实告知、不属于理赔范围等等,
其实这些东西只要了解一点点,就可以避免拒赔的情况。
况且,大家也不要把保险公司想的那么坏,
他们也不是靠拒赔吃饭的。
那么保险公司的利润来源在哪?
我们常说,保险公司赚钱有三驾马车:死差,费差,利差。
死差:
在寿险产品中,精算师们要对死亡率做出估计,算出这个险种的赔付率。
然后保险公司再根据这个预期赔付率去计算保费和保额的比例。
当保险公司预估的赔付额和实际赔付额出现了差值,就产生了“死差”。
打个比方,
保险公司设计某款寿险产品时,预期每1000个人中有10个人死亡。
如果实际只死亡了7个,那保险公司就多赚了3个人的保费,这叫死差益。
反之,如果实际死亡了11个,那保险公司就亏了1个人的保费,这叫死差损。
费差:
保险公司在运营一款产品时,都有一定的预算,比如广告费,场地费,员工工资,营销员佣金等等。
当这个保险产品预计发生的成本和实际支出之间产生了差异,那这个差异就叫费差。
比如,保险公司预计运营一款产品要花100万费用,但由于保险公司人员架构优化减员增效,最后只花了80万,那这20万的差额就成了保险公司的收益,也叫费差益。
反之,就叫费差损。
利差:
咱们保费中有一部分保费是储蓄保费,这部分钱保险公司会拿去投资。
拿去投资,一般都会计算一个预定利率,
当预定利率和实际投资利率之间产生差异,利差也就产生了。
比如,当保险公司的预定利率是3.5%,但实际投资获得的回报是4%,那这0.5%就是利差益,反之,则是利差损。
如果保险公司实际投资利率高于预定利率,会带来相当可观的利润。
比如,200亿的可投资保费,获利1%就有2个亿。
而利差,也是保险公司最主要的利润来源。
因此,保险公司是不必靠拒赔赚钱的。
我们可以看一下上半年各保险公司的理赔情况:
不论大小公司,理赔率都在97%以上,很多公司都能达到99%。
说明了绝大部分的理赔申请,最后都顺利拿到了钱。
而且各家公司的理赔时效都特别快,通常控制在2个小时-3天内。
如果是小额案件,基本上早上申请下午就能拿到钱。
在实际情况中,像重疾险每年理赔额超过1000亿元,相当于每天要赔2.7亿元,
如果按照重疾人均赔付20万元来算的话,相当于每年有50万人获得了理赔,
看看这些数据,
别再说保险公司这也不赔,那也不赔了,他们也不敢啊。
这是为什么呢?
如果站在保险公司的角度,就很容易理解了。
因为理赔,是保险公司的口碑来源。
我们试想一下,如果保险公司该赔的不赔,会发生什么?
记者会找上门;
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