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为什么有些人买了保险会被拒赔,拒赔的原因有哪些?
保险公司,健康,意外险为什么有些人买了保险会被拒赔,拒赔的原因有哪些?
发布时间:2020-12-06加入收藏来源:互联网点击:
双方似乎都有道理。
最终还是在记者的协调下,理清了事实和理赔范围,保险公司还是选择承诺赔付保费,这件理赔案得到圆满的解决。
但,在这件理赔纠纷案中可以留意到一个细节:
“同样是这种情况,其他商城几乎是24小时理赔到账,却给不了我们一个结果……”
商户们面对采访,发出过这样的质疑。
不免让我想起了当年读书时,老师常说的话:
“别人一小时就能完成的作业,就你没做,怎么不反思下你自己的问题?”
同样的,
别的保险公司都赔,就你不赔,你怎么不反思一下是不是自己的问题……
那么,我们不禁要发问了,
所谓的拒赔,是不是都是保险公司方面的原因呢?
是否存在一些合理的拒赔?
于是乎,我翻阅无数拒赔案例,发现很多情况,保险公司拒赔是合理的。
1、 健康状况未如实告知
在买保险前,特别是健康险,都要进行一个特别重要的步骤。
那便是做健康告知。
看过上百份拒赔案例,我发现出现频率最高的词汇,叫做未如实告知。
根据江苏省保监会的一组数据,
52%的拒赔,就是因为被保险人未如实告知既往病史
对有既往病史的用户,保险公司会考虑要不要承保,若不如实告知,隐瞒病症,后续出险大概率会发生拒赔这种情况。
去年抖音上的“X医保”拒赔案件闹得沸沸扬扬,
一位老哥在支付宝上给母亲买的医疗险被拒赔,网上舆论一边倒,都在骂保险公司,
还有不少人嚷嚷着要退保。
但在那个视频中,
当事人母亲在投保一年半前是有过住院经历的。
而保险的健康告知中,
也明确规定了如果过去2年有因病住院行为,要走核保流程。
可是呢,从新闻内容来看,当事人很可能没认真看健康告知,就这么投保了。
就算其母走了正常核保流程,最后也大概率无法通过,
因为其母亲曾被诊断“脑梗死”,虽然是误判,但得是多严重的脑部疾病,才会让医生误判为“脑梗死”?
所以,当事人本就不符合投保要求,保险公司又怎么会赔?
很多老百姓,不管这保险能买不能买就买了,
最后真到了出险的时候,理赔纠纷就找上了门,能怪谁?
当然,错也可能不全出在大家身上,很多保险业务员销售误导非常严重,
什么小病不要紧,保险公司查不出来。
什么两年不可抗辩,保险公司一定赔。
奉劝大家不要抱有侥幸心理。
2、 免责条款
2016年,甘肃一火锅店老板王某驾驶汽车落入水库中,两天后,尸体被打捞上来。
王某生前和妻子焦某买了某巨额终身寿险附加各类意外保险,如果王某自驾出现意外身亡,能获得配额各项合计2400万元。
焦某向保险公司申请理赔,等到的却是一份“不予理赔”的通知书。
理由是“本次事故属于条款约定的责任免除情形”,
加上夫妻二人此前有大量负债,买多份大额保险,保险公司怀疑很有可能是一次骗保事件。
事故发生后,当地交警部门将王某的血液进行了送检,发现王某血液酒精含量达到了惊人的273.0mg/100ml。根据我国相关法律法规的规定,驾驶员在驾驶时血液酒精含量达到80mg/100ml便可认定为醉驾,故警方得出结论“王某溺水死亡在自主意识支配下完成的,属于自杀”。
而醉驾和自杀属于保险合同中约定的免赔范畴,达不到理赔的条件。
最终保险公司还是不予理赔。
上述案例中所谓的责任免除条款,就是保险公司在保险合同里把某些情况下的出险,列为除外责任,
简单地说,就是指保险不保的部分。
还是来自江苏省保监会的数据,
39%的拒赔,属于条款约定的除外责任,
保险公司一开始就会跟你明确约定好,我们只保哪些,哪些情况不赔。
比如好医保长期医疗险的免责条款是这样的:
再比如一般定期寿险的免责是这样的:
还有一些意外险对高危地区以及境外风险的免责:
还有百万医疗险一般都有免赔额,
免赔额是自己需要自担的部分,超过免赔额,保险公司才会报销。
明明白字黑字写的很清楚这些不赔,
如果事后还找保险公司理赔,这是不是有些太蛮不讲理了。
3、 申报材料问题
近日,济南一对夫妻将保险公司告上了法庭,
原因是他们所购买的“爱情保险”遭到该保司拒赔。
2016年,徐先生和张女士购买了一份“爱情保险”。
根据合同约定,只要在保障期内主险未出过险,
且两人在3年内持续存在婚姻关系,就能获得2.3万余元赔付。
合同到期后,徐先生和张女士却未收到保险公司的赔款,
多次沟通未果后,徐先生将该保险公司诉至济南市高新区人民法院,
要求保险公司依法履行合同约定。
该保险起止日期为2016年11月4日至2019年11月3日,
按照合同约定,三年已到,
保司理应向徐先生和张女士支付2.3万元赔款,可为什么没理赔呢?
保险公司给出的其中一个理由就是:
申请理赔时,双方身份信息和资料信息不全。张女士仅提供了自己证件,却出具不了徐先生的结婚证原件;徐先生和张女士也未出具,保险到期后手持当日报纸所显示日期的照片。
也就是说,没有按照理赔流程提供材料,保险公司自然是无法接受理赔。
虽然最终法院还是判定保险公司应依法履约,按照合同进行赔付,徐先生和张女士也成功领取了这份“爱情保险”的保金。
但我认为这件拒赔案的错也不能全归结于保险公司上,作为保险人,也要履行相应的义务,提供所需要的材料,
毕竟咱们是去拿钱的,空着手去总归不好。
4、 保障责任的细节差异
公子当年在保司任职时,听说过这样一个客户:
付先生,常德普通出租车司机,一个月挣5000来块,老婆在当地电子厂流水线干活,一个月挣不了多少,女儿刚上初中。
因为他是跑出租的,容易遇到各种意外事故,所以经常给自己买意外险。
当时他就买到了一个50元保一年,保额100万的意外险。
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