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可以说出你听过的或者自身经历的理赔故事，分享给更多犹豫买保险的人吗？

平安,客户,保险公司可以说出你听过的或者自身经历的理赔故事，分享给更多犹豫买保险的人吗？

发布时间：2020-12-06加入收藏来源：互联网点击：

等待期内发生保险事故，得不到理赔是理所应当。

反驳不如实告知

对于不如实告知这个问题，从C女士投保之前的各个体检报告和乳腺检查结果中（2015年5月2日MR检查、2018年1月22日体检等资料），都可以发现，描述一直都是乳腺增生，并没有写乳腺结节。

以及2018年11月21日到12月20日，出险期间的入院记录、出院记录，都明显写着「乳腺增生」，并非乳腺结节。

2015年5月 乳腺相关检查

2018年1月22日 体检

2018年8月20日 乳腺检查

因此，被保人在投保时并没有乳腺结节，根据健康询问如实履行了告知义务，并不存在不如实告知的情况。

保险公司认为，投保之前关于乳腺的检查结果，可能会有多种医学解释，也可能理解为“乳腺结节”。

但是，保险公司始终没能拿出有力证据，证明被保险人投保前的状态是乳腺结节。

此外，根据保险法第三十条规定：采用保险人提供格式条款订立的保险合同，保险人与投被保险人对合同条款有争议的，应当按照通常理解进行解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

保险法第三十条

按照这个原则，被保险人对于“保险责任”、“确诊”、“等待期出险”、“乳腺增生还是乳腺结节”等问题的理解，都是明显更能站得住脚的。

逆选择与道德风险，并不存在

被保险人C女士，在投保前，确实存在着一些既往的慢性疾病，如血压偏高、胆固醇偏高、尿酸偏高、乳腺增生、肺部纹理增多等检查异常情况。且于2018年3月25日，因慢性肾炎在医院就医。

但是，这些情况在安盛天平百万防癌医疗险的健康告知问卷中，都没有询问，被保险人的情况符合投保告知，并不属于带病投保和故意隐瞒投保。

关于被保险人职业问题，投保页面也没有询问和要求填写具体职业，则默认任何职业人群（包括医生）都可以投保。

作为被保险人，C女士更不希望这件事情发生。对保险公司而言，最多损失的是几万块钱，而对于C女士而言，这是人生的一个转折点，是对生命的威胁，C女士也不指望靠骗取这几万块治病和维持生活。

保险公司若有怀疑被保险人利用职务之便，为自己牟取非法利益，完全可以调查和取证。事实上，经过多方调查取证，也并未发现被保险人有任何不当行为，也没有任何证据证明被保险人故意制造保险事故。

保险法规定的理赔时效问题

根据保险法第二十三条规定，法定的最长理赔时效是30天！

合同条款中关于理赔时效的描述，与保险法的要求是一致的，理应按照法律要求尽快处理。然而，从被保险人第一次申请理赔（2019年1月3日），到申诉当天（2019年3月23日）已经过去了多少天？是否已经涉嫌违法？

保险法第二十三条

此外，保险法第十六条也有规定，投保人未如实告知事项影响承保的，保险公司有权解除合同，不过只有在三十天的期限内，才可以行使合同解除权。

保险法第十六条

根据保险法司法解释（二）第八条，没有行使合同解除权，保险公司若以未如实告知为由拒赔，人民法院不予支持。

保险法司法解释（二） 第八条

在Figo协助客户发起申诉时，保险公司早已超过合同解除权，三十天的行权期限，不能解除合同，自然无权拒赔了。

基于以上理由，Figo帮助客户C女士发起申诉，要求安盛天平保险公司，尽快出具正常全额赔付的理赔意见书，并迅速支付理赔款。

4、全额理赔

申诉邮件发出又过了一周多，期间王平超经理与保险公司多次沟通。

终于，2019年4月2日，保险公司承诺全额理赔；4月8日，理赔款到账。虽然只是4.7万左右的医疗报销，但由协议理赔变为正常理赔，意义还是不一样的。

协议理赔，原则上是拒赔，考虑到客户的实际情况，或合作的销售渠道等因素，保险公司愿意通融，本次全额或部分赔付，但后续理赔、续保可能会没有保障。

正常理赔，则是作出符合条款责任的赔付。后续理赔和续保，都不会受到影响。

经过这次理赔，C女士也对保险经纪人的专业作用有了新的认识，家人都建议接受协议理赔50%，还好有Figo的坚持争取，得到了正常理赔的结论，续保及后续理赔也有了保障。

收到锦旗，Figo太开心啦！！

5、Figo总结

经过此次理赔，C女士感触颇多；Figo也收获了满满的经验，有几点总结如下：

给投/被保险人的建议

学会自己看合同条款，而不能仅听业务员的忽悠。能赔还是不能赔，保险责任及责任免除，理赔具体要求等等，一开始就已经在合同条款中写得清清楚楚。

既不是公司大就赔得好，也不是业务员说得好就赔得好，根本还是在于条款写得好，才能赔得好。

在我们遇到理赔纠纷时，要懂得看合同、看病历资料、看保险法，利用合同条款和法律武器（保险法等），有理有据地保护自己的合法权益。

专业应当是惠民利客的武器

要说保险经纪人的专业度体现在哪里，那就是理赔的时候，特别是理赔纠纷的时候。通过对保险法、合同条款的解读，运用保险知识、法律和医学知识，维护客户的合法权益，就是专业度的最佳体现。

精通保险法律、合同条款，是作为一名保险业务员的基本功。许多客户看不懂条款，或不愿意看，或没时间看，我们要做的就是帮助他们研究和选择，投保的时候就要避免一些有坑的条款，理赔的时候根据条款规定，有理有据地维护客户的合法权益。

真正代表客户的利益

要做到真正代表客户的利益，首先，肯定是需要我们的同理心，真正设身处地为客户着想，帮助分析材料和解读合同，利用一切可以利用的保险规则、法律规则等，争取合法权益。真心为客户考虑，客户一定会感受到的。

另一方面，保险经纪人，是与保险公司平等的机构，独立承担法律责任。若经纪人出现销售误导或侵害客户利益的情况，需要独立承担法律责任，这就真正把经纪人的利益和客户的利益进行了捆绑，也一定程度上杜绝了一些销售误导的发生。

利用专业机构的力量

个人对保险公司直接处理理赔纠纷时，往往会感觉到力量微弱，Figo这次也体会到了。然而，通过经纪公司办理理赔，至少有机构帮助客户争取合法权益，客户会感觉更加安心。

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