您现在的位置: 首页 > 网站导航收录 > 百科知识百科知识
可以说出你听过的或者自身经历的理赔故事，分享给更多犹豫买保险的人吗？
平安,客户,保险公司可以说出你听过的或者自身经历的理赔故事，分享给更多犹豫买保险的人吗？
发布时间：2020-12-06加入收藏来源：互联网点击：
可以说出你听过的或者自身经历的理赔故事，分享给更多犹豫买保险的人吗？
回答于 2019-09-11 08:43:50
回答于 2019-09-11 08:43:50
Figo处理的一次经典理赔纠纷，分享给大家，文章全文如下：
------------------------------------------------
从协议理赔50%到正常理赔100%，如何靠专业打赢理赔纠纷
点上方关注「鉴保人」
一个有良心的保险自媒体
哈喽，大家好，我是Figo。
从题目就看出来，本文要分享一则Figo最新处理的理赔纠纷案例。都拿出你们的花生瓜子小板凳，啤酒饮料矿泉水，听我说上一回。
理赔问题，相信是所有买保险的人，都会特别关心的问题。我们经常听到这样的说法：
投保时，业务员说没问题、可以投；理赔时，保险公司却说，有各种问题，赔不了；投保一切顺利，理赔各种阻碍。
专业的保险术语、法律术语、医学术语，艰涩难懂的合同条款，让广大投保人读起来晕头转向，遇到理赔纠纷时更是无所适从，觉得保险公司都在玩文字陷阱，这难免给客户留下不好的印象。
本文的主人翁，是Figo的一位客户C女士，通过这个案例，希望大家在遇到理赔纠纷时，Figo的经验能够提供一些帮助。
注：本文案例及资料经客户授权发布，严禁任何形式转载！出于保护客户隐私，部分信息进行了遮盖。
1、理赔时间线
2018-7-15，投保成功，次日生效
2018-8-20，查出肺部结节
2018-11-21，入院治疗，主诉咳嗽/高血压
2018-12-13，确诊肺癌
2018-12-20，客户出院
2019-1-3，客户申请理赔
2019-2-13，客户补充完体检资料
2019-1-25到2-18，Figo多次催理赔
2019-2-18，王平超经理介入协助
2019-3-1，案件转入保司SIU调查
2019-3-19，保司拒赔，但协商理赔50%
2019-3-20到24，与客户沟通，邮件申诉
2019-4-2，保司决定全额理赔
2019-4-8，理赔款到账
客户C女士，于2018年7月15日，通过Figo投保了安盛天平百万防癌险，生效日期7月16日，价格仅239元。
2018年8月20日，C女士在医院检查出肺部斑片状磨玻璃密度影，也就是肺部结节。
2018-8-20 头部及胸部CT检查
2018年11月21日，C女士生病住院了，主诉是高血压三年，咳嗽半个月，共住院治疗29天。
住院期间，于2018年12月13日，全麻状态下，C女士实施了单孔胸腔镜左肺上叶前段切除手术。术后确诊为：（左上肺结节）贴壁生长型腺癌，局部伴微小浸润。
确诊病理报告
2018年12月19日，出院前一天，客户联系到Figo，我才知道发生了癌症，便着手协助客户申请理赔，提醒准备资料。
2019年1月3日，客户自己发邮件给保险公司申请理，后续也按照保险公司的要求，补充提供了一些病例及体检资料。
后续一段时间，Figo多次催保险公司尽快出具理赔意见，但处理速度一直比较慢，理由是客户的理赔重大，身份较为敏感（临床医生），需要再仔细调查。
直到2019年2月18日，保险公司没有任何理赔意见回复，Figo深感个人力量微弱；便求助700度王平超经理，以机构的身份协助追踪处理这次理赔。
2、只能理赔50%
2019年3月19日，保险公司通知客户：原则上不能赔付，但愿意与客户协商理赔50%，也就是传说中的「通融赔付」。
2019年3月22日，保险公司理赔人员、王平超经理和我，通过电话一起沟通了拒赔的具体原因。
拒赔的理由主要有两个：一是未如实告知；二是等待期出险，每个都是重磅炸弹！
保险公司的理由是，投保前客户就有乳腺结节，健康问卷中确实有询问结节等情况，未如实告知事项对核保影响较大，拒赔是有充分理由的；
此外，2018年8月20日，客户检查出肺部结节，与12月13日确诊肺癌的部位，是一致的，应当视为等待期出险。目前愿意协商理赔50%，已经非常不错了。
听到这消息，Figo明白，保险公司也调查了很久的时间，相信掌握了充分的证据。Figo一时也似乎失去了再争取的信心，只能再和客户沟通下，打算让客户接受协议理赔50%，这算是一个不错的结局。
但在与客户的沟通中，Figo了解到，客户投保前确实有乳腺增生，但是从未被诊断为乳腺结节；等待期出险方面，从合同条款来看，也可找到反驳的依据，Figo顿时来了信心。
3月22-23日 ，Figo又将合同条款、保险法及司法解释、客户之前的体检就医记录、本次就医资料全部仔细查阅了两遍。
客户也提供了医学方面的专业建议，Figo决定写一则申诉邮件，反驳保险公司协议理赔50%的决定，争取100%正常理赔。
3、申诉的理由
反驳等待期出险
根据安盛天平百万防癌险，合同条款第八条规定，客户在等待期后经医院确诊初次患有恶性肿瘤，则保险公司需理赔恶性肿瘤医疗保险金。
确诊是如何定义呢？合同释义中也有规定，若是经手术治疗或病理检查确诊癌症的，以手术病理取材日期为癌症确诊日期。
客户C女士的合同生效日为18年7月16日，等待期90天。于2018年12月13日做病理活检并最终确诊，明显符合等待期后确诊初次患有恶性肿瘤，符合保险责任。
2018年8月20日的CT影像检查结果，客户C女士初次检查出肺部结节（大小约0.5cm）。
这类结节的医学处理，按照《肺部结节诊治中国专家共识》、《亚太及中国肺结节诊治指南》等权威专业文献的建议，4-6mm小大的肺部结节，建议6-12个月CT影像随访；6-8mm的肺部结节，建议3-6个月CT影像随访。
亚太和中国肺结节诊疗指南
C女士检查出肺部结节为5mm，在临床医学上并不需要立刻做进一步的检查确诊，只需6-12月影像随访即可。
但肺部结节并不算保险事故，更并不属于确诊初次患有恶性肿瘤，所以等待期内出险不成立。
Figo认为，若等待期内确诊发生恶性肿瘤，根据合同条款，那确实属于
上一篇：物业，业主谁是主人？
下一篇：返回列表
相关链接 |
||
| 网友回复（共有 0 条回复） |