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糖尿病患者在做造影检查之前，要不要停二甲双胍？

造影,乳酸,肾功能糖尿病患者在做造影检查之前，要不要停二甲双胍？

发布时间：2020-12-06加入收藏来源：互联网点击：

有研究认为二甲双胍呈剂量依赖性抑制肝脏线粒体呼吸链复合体 I 功能，抑制电子传递，使氧化磷酸化受阻，辅酶还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸 (NADH) 水平升高，反馈抑制丙酮酸脱氢酶，阻止丙酮酸转化乙酰辅酶 A 进入线粒体氧化代谢，丙酮酸转而生成乳酸；同时二甲双胍抑制肝细胞内葡萄糖异生酶，使丙酮酸异生成葡萄糖受阻，这一方面促使丙酮酸向乳酸转化，另一方面抑制乳酸生成丙酮酸而进一步代谢。这里，二甲双胍就和乳酸有了联系。

乳酸，正常情况下，体内含量较低。在败血症、充血性心衰、缺氧、低灌注、脱水、休克、酗酒等情况下，血乳酸产生会增加。当肾功能受损，二甲双胍清除时间延长，导致二甲双胍血药浓度增高（如＞5μg/mL，二甲双胍有效或常规治疗浓度＜2 μg/mL）。

此时二甲双胍一方面增加乳酸生成，一方面阻止乳酸进一步代谢，导致患者在某些特定病理情况下可引起血乳酸水平的升高，以致发生乳酸酸中毒，即二甲双胍相关性乳酸酸中毒（MALA）。MALA 的死亡率高达 3%~50%。综合分析现有研究报道，可以看到乳酸酸中毒的患者几乎无一例外均存在特殊的病理状态，其中主要为肾功能不全或二甲双胍超剂量服用，而这些高危因素均导致二甲双胍在体内蓄积，从而诱发 MALA。

3. 搞清造影剂与二甲双胍的关系

造影剂可能诱发造影剂相关性肾病，影响二甲双胍清除，导致二甲双胍体内蓄积，从而诱发严重的、甚至是致死性的二甲双胍相关性乳酸酸中毒。 这里需要特别说明的一点是：发生这一连锁反应的前提是患者已存在中重度肾脏损害或 / 及潜在的严重疾病。

型糖尿病患者做造影检查的机率有多大？

答：机率挺大的。不过未查到相关的文献报道，从临床诊疗过程观察得出此结论。

如：糖尿病被称为心血管疾病的等危症，糖尿病患者需要做心脑血管造影检查的可能性较大，如冠状动脉造影、冠状动脉支架植入。此外糖尿病患者易并发其他系统疾病，身体某个部位的增强 CT 都需要造影剂检查。

目前造影剂主要使用碘帕醇、碘海醇等。这些造影剂大都是经肾脏排泄的，所以对于肾功能不好的患者，容易导致造影剂肾病。对于重度肾功能不全的患者，通常不建议患者做造影检查，只能通过普通 CT 来诊治疾病。造影剂的剂量与造影剂肾病发病呈相关性，因此造影剂尽可能小剂量使用，同时造影前后要嘱患者多饮水或者给予静脉输液处理，促进造影剂的排出。

指南怎么说？（指南是我们的行医准则）

指南如是说：

1. 查证《中国 2 型糖尿病防治指南（2013）版》指出：在造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍。

2. 查证《二甲双胍临床应用专家共识》指出：对于肾功能正常的患者，造影前不必停用二甲双胍；对于肾功能异常的患者，使用对比剂及全身麻醉术前 48 小时应当暂时停用二甲双胍。

3. 查证加拿大放射协会相关指南：eGFR＜60 mL/min，在使用造影剂时需停用二甲双胍。

4. 查证欧洲泌尿放射协会共识：eGFR＜45 mL/min，造影检查前 48 h 停用二甲双胍。

看来指南没有统一的说法，那么临床现在处置的现状又是如何？

目前，一些医院是造影检查前后 48 h 停用二甲双胍，如有肾脏病则造影检查前后 72 h 停用，有一些医院又是造影检查前后 24 h 停用二甲双胍。也就是说，临床实践中，大家做法也是不一致。

到底该怎么办？

1. 首先要明确的是二甲双胍不是造影检查的禁忌证，现有研究证实二甲双胍不是造影剂肾病的独立危险因素，但是服用二甲双胍的糖尿病患者在造影检查时应给与特别关注，尤其是老年患者。

2. 对于正常肾功、造影剂使用小于 100 mL（如脑部增强 CT），停用二甲双胍、监测肾功或许不需要，因为此类患者造影剂肾病的可能性很低。

3. 对于 eGFR＜60 mL/min，依据共识及指南停用二甲双胍 48 h 再行造影检查，待肾功保持稳定（与造影检查前相比增高小于 25%）情况下，至少在造影检查 48 h 以后恢复二甲双胍使用。

4. 对于 eGFR＞60 mL/min，但需要使用大剂量造影剂检查（如腹部、盆腔、动脉等）时，也建议停用二甲双胍，造影检查 48 h 后恢复二甲双胍使用。

停用二甲双胍后如何管理好血糖？

停药，就要面临换药，就会面临血糖波动。在这里首先要明确的是要以大局为重，什么是最重要的，就要以什么为主。

因此对造影检查需要有很好的评估，如确实需要做，那药该停就要停。停了药就会出现血糖波动，为了减少血糖波动带来的影响，我们可能要采取一些临时替代治疗。

对于二甲双胍单药治疗患者，此类患者血糖比较容易控制，根据情况，部分患者可以直接停用，部分患者也可将二甲双胍临时更换为阿卡波糖、西格列汀、沙格列汀等；

对于联合治疗的患者，也可以考虑将二甲双胍换为上述几种药物，余治疗药物暂不做变动，或临时使用胰岛素控制血糖。

特别需要提醒的是，换药期间需要监测血糖，避免血糖波动所引发的相关急性并发症。

还有什么好的建议吗？

对于肾功正常、造影剂剂量小的检查患者，可以不停药，嘱患者多饮水促进造影剂排泄很重要。另外可告之患者，二甲双胍相关性乳酸酸中毒发生在中重度肾功受损和 / 或具有潜在严重疾病的患者中，且发生几率极低（10/100000），打消患者顾虑。

如发生 MALA，透析治疗可能是唯一有效的方法，由于二甲双胍在体内不被代谢，亦不与血浆蛋白结合，主要以原型经肾小球滤过排出，因此血液净化可有效地清除二甲双胍；同时乳酸酸中毒往往导致肾功能衰竭，血液净化是主要的救治措施。采取持续血液净化方式，血浆乳酸水平和二甲双胍浓度数小时后迅速下降。

最后，在停药与不停药的问题上主管医生应与影像科医生做好沟通，达成一致，避免一个让停，一个不让停的现象发生。

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