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得了肺癌且已经骨转移了，每天都痛得厉害，有什么好办法？
疼痛,患者,骨转移得了肺癌且已经骨转移了，每天都痛得厉害，有什么好办法？
发布时间：2016-12-08加入收藏来源：互联网点击：
前医学界对于到底是采用单次还是多次放疗来治疗骨转移，是存在着争议的。但是出于很多原因，实际临床实施上主要是多次放疗。
多个临床研究表明单次放疗和多次放疗在镇痛上的等效性。美国放射肿瘤协作组(RTOG)研究显示8 Gy1次和30Gy分10次姑息性治疗上疗效相似。
Chow等的荟萃分析通过对比局部骨转移性肿瘤单次放疗和多次分割放疗疗效得出两者在总反应率和完全缓解率上基本一致。Sande等人在2009年发表的对比单次和对此放疗的随机对照研究结果再次确认了等效性。
采用多次放疗而不是单次放疗的另外一个原因，采用单次放疗的疼痛复发率和需要再程放疗的比例比多次放疗要高。在单次放疗后，由于疼痛再次出现，Chow等的研究结果提示单次放疗患者较多次放疗患者再程放疗率高，分别为20％与8％，可能与放疗医师对单次照射患者倾向再治或单次剂量掌握不准相关。在最近的5000例患者的荟萃分析中，单次放疗和多次放疗后病理性骨折率相似（3% vs 2.8%）。疼痛复发后，63%接受再程放疗的患者获得了和第一次相同的疼痛缓解作用。
在再稳定和避免骨折方面，多次放疗比单次放疗更有效。多次放疗有较高的钙化率（重新长出骨头，这是医生和患者希望看到的）（173%对比120%）。然而，值得注意的是，直到4到6个月，骨密度才会显著增加，慢慢长出来修复的骨质。
尽管荟萃分析肯定了单次放疗和多次放疗的等效力，但自2000年以来，国际上放疗实践模式变化不大。研究发现，受访者的地区，教育和培训的差异对确定剂量分割方案的选择起到了显着的作用。造成这种差异的一个更为突出的原因是医保报销的考虑因素。例如，美国联邦医疗保险单次放疗的费用报销是630美元，相比之下，10次放疗30Gy方案的医疗报销费用是2221美元。多次放疗的方案在一些国家更常见，尤其当报销取决于放疗次数或放疗技术的复杂性时。
目前国内放疗中心也以多次分割放疗模式为主，这可能与选择放疗模式在临床实际应用中受医师、患者、治疗中心以及上述的医疗报销等多种因素影响相关。单次放疗收费只能收几百块钱，不谈加速器折旧等其他方面的费用，光是放疗医生和物理师的人工成本都收不回来，没有医院愿意这么做。
鉴于各方面的原因，建议一般状况评分较差或行动不便、有骨折危险以及路途较远的患者进行单次放疗。建议病人健康状况和经济状况，以及医疗中心资源允许的情况下行多次放疗。
骨转移性肿瘤的体部立体定向放射治疗（SBRT)
这是指针对肿瘤放射治疗靶区进行低分割大剂量（次数少，单次放疗剂量高）的放射治疗。
椎体转移瘤常引起疼痛，如不及时治疗可能会导致病理性骨折和(或)硬膜外脊髓压迫，常规放疗剂量2.5～4 Gy／次，总剂量20～40 Gy可有效缓解肿瘤的椎体转移症状，但治疗剂量常受脊髓的安全剂量限制，特别是对再程放疗的患者。SBRT采用高剂量靶区放射治疗，有效控制局部肿瘤并最大限度地减少周围正常组织放射性毒副反应，应用更加安全，可作为积极的替代方案应用于部分脊髓转移的患者。
脊柱SBRT通常包括1～5次的高剂量靶向照射，常用处方剂量为24Gy分3次放疗，16 Gy单次放疗，放射区域可接受相当于常规外照射放疗4～6倍的生物有效剂量，其目的是最大限度控制转移病灶，减少再治率，同时最大限度地降低辐射性／放射性脊髓损伤的风险。
SBRT技术作为椎体转移瘤安全、有效的治疗手段比常规放疗更复杂，经济成本高，需要对患者多学科的严格筛选。SBRT主要适用于一般状态好，转移瘤体积小和靶区内无重要组织器官的患者。
骨转移接受放疗的患者，可能需要接受再程放疗
虽然放疗是非常有效的减轻骨转移疼痛的手段，但是因为疼痛复发的原因，一部分患者需要对先前放疗部位进行再程治疗（再程放疗：间隔数周或数月后接受第二个疗程的放疗）。对于接受了单次或多次放疗的患者，最终需要再程治疗的比例分别为11-42%和0-24%。随着姑息治疗和支持治疗的改善，癌症患者活得更长，骨转移的再程放疗正变得越来越常见，患者和家属对此要有明确的认识。通常被认为需要再程放疗的骨病变是再次出现症状的病变、那些对最初治疗只产生部分反应或对最初治疗没有反应的病变。
在最近的5000例患者的荟萃分析中发现，疼痛复发后，63%接受再程放疗的患者获得了和第一次相同的疼痛缓解作用。再程放疗缓解疼痛的效果也是蛮显著的。
然而，那些最初有疼痛完全消失的患者比先前仅有部分疼痛减轻的患者更容易获得完全的疼痛缓解。再次放疗后，先前无疼痛缓解的病人中有64%人获得了部分或完全的疼痛缓解。
骨转移放疗独有的副作用—短暂的“疼痛发作”
整体上来讲，初次放疗和再程放疗的副作用轻微，且多集中在放疗的局部。
姑息性放疗通常和治疗相关的副作用很少，大多数副作用取决于被照射部位。一个可能发生的和放疗部位无关的副作用，是放疗后暂时性疼痛的立即增加，称为“疼痛发作”。这可能对病人有很大的影响，因为它会影响他们的日常活动和生活质量。疼痛发作已经是骨转移患者接受放射性药物和激素治疗后广泛认可并予以记录的一个副作用。报告的疼痛发作率从2到44%不等。
2007年Loblaw等人进行了一项研究，44例参与加拿大骨转移研究的患者，因疼痛性骨转移接受姑息性放疗后疼痛发作的发生率为34.1%。迄今为止最大疼痛发作研究是由赫德等人进行的，有111名患者入组。这项研究报告了40%的整体疼痛发作率，疼痛发作的中位时间为1.5天。赫德等人研究了疼痛发作对患者生活质量的影响。用“疼痛发作定性问卷”评估疼痛发作现象的心理和功能效应。调查发现，绝大多数患者更倾向于预防性用药，而不是接受爆发性疼痛药物治疗。大多数患者认为放疗是有用的，是值得的。但很明显，疼痛发作现象对病人的身体和心理都有一定的影响，医护人员应该意识到这种潜在的副作用。
骨转移部位炎症增加可能是放疗后骨转移疼痛的主要原因，因此通过提前给予药物地塞米松预防这种副作用。如下两个临床试验证实了地塞米松的效果：
总计33例患者在放疗前给予总剂量为8毫克的地塞米松，放疗后2天疼痛发作率从60%下降到3%，总疼痛发作率从36%下降至24%。鉴于地塞米松半衰期为36-54小时，在第2天或第3天给予额外的地塞米松剂量，患者可能会获益，因为在2天后也观察到了疼痛发作。
放疗前给予1到4剂地塞米松，放疗后连续3天给予地塞米松。这个研究报道显示，放疗后1-5天83%（34/41）的患者没有疼痛发作，6-10天95%（39／41）的患者没有疼痛发作。这些结果再次表明地塞米松是预防骨转移放疗后的疼痛发作的有效的药物。
骨转移后第一时间咨询放疗医生
外科治疗和药物治疗对骨转移以及引起的疼痛作用有限，放疗是治疗骨转移及疼痛的安全有效的手段。外科医生和内科医生对放疗所知甚少，由于骨转移治疗越早越好，建议一旦发现骨转移，第一时间咨询放疗医生，除了使用放疗对因治疗骨转移之外，放疗医生也能提供双膦酸盐和止痛药等进行疼痛的管理和治疗，有外科情况，他们也会请骨科医生会诊。
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