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大便中有血是怎么回事？

大便,消化道,痔疮大便中有血是怎么回事？

发布时间：2016-12-08加入收藏来源：互联网点击：

五、临证勾要

1.关于缪希雍治吐血三要法的理解

对明代缪希雍在《先醒斋医学广笔记》“吐血”中提出治吐血三要法，即“宜行血不宜止血”、“宜补肝不宜伐肝”、“宜降气不宜降火”，应从两个方面理解。第一方面，这是对吐血治法的新发展，带有补偏救弊的性质。对出血患者，大都急于止血，往往忽视离经而未吐出者为瘀血，过于强调止血可能导致血流滞涩，瘀血不化，继而瘀血伤络，出血不止。适当行血则瘀血消散，血流归经，有助于血证的治愈，故曰“宜行血而不宜止血”。过于苦寒香燥，攻逐克伐之品易于伤阴耗气，有损肝体，使肝愈虚，而血不得藏;而养肝柔肝，可使肝虚得复，血有所藏，因此说“宜补肝而不宜伐肝”。气火上逆引起吐血，若仅以降火为能事，则气不降火亦不消，如适当使用降气药物，则“气降则火降，火降则气不上升，血随气行”，气血宁静则吐血自止。对于肝郁化火，气火上逆，犯胃侮肺所致的吐血，不能仅仅降火而不注重降气，因此提出宜“降气不宜降火”。

另一方面，对文中“不宜”二字，不能将其绝对化，应根据病情，辨证立法，将行血—止血、养肝—伐肝、降气—降火这三种对立统一的治法恰当地结合使用才能收到很好效果。

2.关于唐宗海治疗血证“止血、消瘀、宁血、补血”四法的理解

清代唐宗海在《血证论》中提出治疗血证“止血、消瘀、宁血、补虚”四法，并认为“四者乃通治血证之大纲”，对血证治疗有指导性意义。

出血宜止，以免伤阴耗气，甚则出现气随血脱，危及生命，故“以止血为第一要法”。“血止之后，其离经而未吐出者，是为瘀血，既与好血不相合，反与好血不相能……必亟为消除，以免后来诸患，故以消瘀为第二法”，即化瘀止血法。“止血消瘀之后，又恐血再潮动，则须用药安之，故以宁血为第三法”，宁血即祛除邪气，安宁血脉，外感风热燥火、湿热内蕴、肝郁气火等属实火，阴虚火旺属虚火，应分别图治。补虚有两方面原因，其一，阴虚则虚火扰络，气虚则血无所摄，滋阴养血、补气温阳是针对出血原因的治疗方法;其二，补虚又是针对出血过多，造成正虚后果的治疗方法，“邪之所凑，其正必虚，去血既多，阴无有不虚者矣，阴虚则阳无所附，久且阳随而亡，故又以补虚为收功之法”。

3.注意虚实转化与联系

血热妄行之出血，既可火盛伤阴，又可因失血而致阴血耗损，日久由实转虚，可以转为阴虚(火炎)络损证;阴虚出血迁延日久，血去气伤，可以转为气虚不摄证;如实热出血，暴急量多，气随血脱，可以表现气脱阳亡的危象。有时火热、阴伤、气虚三者还可错综并见，临证注意虚实各证的转化与联系，视其虚实的主次，权衡处理。

【特色经验】

一、临证经验

1.临证重视复法组方

因外邪、湿热、燥毒、郁火等邪气的不同，阴虚、血虚、气虚、阳虚正虚的差异，邪气可以兼夹，正虚邪实可以并见，各种出血与脏腑关系各有偏重，临床可能出现错综复杂的变证，立法应当根据病情变化，灵活选择。在临床实际应用中，周仲瑛教授多以复法组方示人，如外感热病之咳血、咯血，病势急，病情重，常以收涩止血、凉血止血、清热泻火数法并用，并结合脏腑病位，予清肺化痰、润肺和络等方药，复合组方，方可使火降血凉，肺气清肃，血脉调和，而达止血之功。又如慢性齿衄，多因肾阴亏虚，胃火不清，治疗时滋肾清胃，凉血止血，数法合用，方可收效。

2.补气摄血法的应用

气虚不能摄血的出血，可以表现血随气陷的情况，如便血、尿血、崩漏等，其病理为清气不升，血从下陷，唐宗海说：“气虚多下陷。”治疗应在补气的基础上配合升举清气的药物，如升麻、柴胡，必要时再加固涩药。

血为气之母，气附于血，故血虚导致气虚者，当同时使用当归、熟地、白芍、阿胶等补血以益气。

气为阳化，得火始生，阳衰气必虚，故温阳祛寒与益气补虚两法常多并用，而又各有侧重。温补是血证的变证变治，有治脾、治肾的不同。若素体脾虚阳微，出血(尤其是吐血、便血)而见肢冷便溏者，当用理中汤加归、芍等和血之品，斡旋中气，补脾以摄血。出血后脾弱食少者可用健脾补气法，予归芍六君子汤益气以生血。如《证治汇补》说：“盖血病每以胃药收功，胃气一复，其血自止。”

对气虚血脱及阳虚亡阳重症，又当益气回阳救逆以固脱。中医历来认为“有形之阴血难以即生，无形之阳气所当急固”，为血脱益气提供了依据。但从当前实际来看，对失血性休克，若能把补充血容量与益气固脱同时并重，将会有利于阴与阳、血与气的互相资生为用，进一步提高救治效果。

3.收涩止血药的应用

收涩止血法为血出量多时的治标措施。一般有炭剂、酸收、固涩、胶黏等四类药物，临床对各类止血药的应用，应根据病理特点分别选择。

止血药炮制成炭，是否能加强疗效?周仲瑛教授认为一要取决于各个药物的特异性;二要看出血的部位，如消化道出血，炭剂可以直接作用于出血之处，起到吸着、敷贴、保护的效果，有其特殊价值。五倍子、诃子、山萸肉、芍药等酸味药能收能敛，故具止血涩流之功。赤石脂、炒龙骨、炒牡蛎、乌贼骨等药可收涩止血，涩可固脱，故大失血气随血脱者，可与大剂补气药合用以固脱。胶黏类药，如阿胶、龟板胶、鹿角胶等多具补益之功，故对虚性失血最为适用。外感病邪热动血，内伤诸疾火热迫血者忌用酸收、固涩、胶黏类药，以免恋邪。

二、验案举例

案一

秦某，女，15岁，学生，门诊患者。1992年2月20日初诊。既往在9岁时曾患血小板减少性紫癜，去年9月突发血尿，下肢外发紫斑，住八一医院检查，诊断为紫癜性肾炎，应用激素等治疗后控制。最近血尿又发，两下肢紫癜密集，腰部酸痛，小便红赤，口干，纳差，神疲，面黄欠华，舌苔黄质红，脉细。今尿检红细胞(+++)，蛋白(++)。

辨治经过：肾虚阴伤，络热血瘀，瘀热动血，血不归经。治予滋肾养阴，凉血化瘀止血。仿六味阿胶饮合清热地黄汤(原犀角地黄汤)意立方。处方：生地黄12g，牡丹皮、白芍、山萸肉、怀山药、墨旱莲、阿胶珠、茯苓、泽泻各10g，炙龟甲、水牛角片(先煎)各15g，煅人中白6g，白茅根20g。煎服，每日1剂。半月后复诊，两下肢紫癜基本消退，尿黄无赤，诸症改善。尿检蛋白(+)，红细胞少，脓细胞少，守原法继服，病情稳定，多次在当地医院尿检，晨起小便(-)，劳累后蛋白(微量～+)，红细胞(少～+)，下肢紫癜不再新生。此后诊治俱守原意，略事出入，结合辨病间断配用雷公藤10g，最后加入黄芪15g。尿检偶有蛋白少量。先后服药近5个月，临床痊愈。

按：尿血属肾，多为阴虚火动，络损血溢所致。然此例尿血与肌肤出血发斑并见，既与虚火游离动血有关，又有络热血瘀、血不归经的一面，故治疗不仅需要滋阴清火，还应针对瘀热阻滞血络、蕴结下焦的病理特点，予以凉血化瘀，止其妄行之血。

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