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买健康保险，自身情况不如实上报，在理赔时会有什么问题？

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发布时间：2019-02-08加入收藏来源：互联网点击：

买健康保险，自身情况不如实上报，在理赔时会有什么问题？

回答于 2019-09-11 08:43:50

回答于 2019-09-11 08:43:50

投保人身保险如果没有如实告知，一旦出现风险，保险公司在理赔的时候拒绝理赔的可能性极大。

在保险务实操作中，有些投保客户确实没有做到如实告知，通常在签订保险合同的时候，保险业务员会在如实告知项目中，面对面的逐条询问，很多客户面对这样的问答，有些是无意的，但有极少部分是故意隐瞒，这样导致的后果非常的严重，很多的客户并不知道，由于互联网的发达，只要是在投保之前，曾经在三甲以上级别的医院，进行过体检，或通过门诊对某种疾病的检查结果，都会被录收入到医院的计算机系统，被长期保存，我们国家在北京最有名的协和医院，在没有计算机网络之前，纸质版的病历要保存50年之久。

这些病例的保存都是对投保人未来保险公司进行理赔的依据，保险公司人身保险的理赔核保，是依据保险医学理论。比如说，某客户曾患有严重的妇科疾病，通过三甲以上医院已经确诊为子宫肌瘤，各项检查结果已输入到医院计算机系统，可是这位客户在投保保险时没有如实告知，签下了保险合同，通过核保，保险合同生效，观察期过后，这位客户的病情日益严重，向保险公司提出理赔，这个时候问题和麻烦就出现了，投保时没有如实告知，核保人员通过医院查到了该客户在投保之前就已经确诊为子宫肌瘤，最后保险公司不予理赔。

如果当时在投保的时候，如实告知，保险公司核保的情况有两种，一是根据病情检查结果加费投保，这种加费投保也是很值得的，二是直接拒保，这样可以省去不必要投保的保费。因此，如实告知，包括保险合同的全部条款，对于投保人极为的重要。

回答于 2019-09-11 08:43:50

很高兴回答你的这个问题，我是韩箴言，我大学学的是保险专业，毕业后一直从事保险行业，已经在这个行业13年了，先后做过保险培训、保险企划、产品包装策划、保险销售管理。我今天就从专业理论和实际操作的角度来回答你的这个问题。

首先，买保险是投保人/被保险人与保险公司签订合同，买保险前，是需要保险公司和投保人/被保险人都要进行如实告知的。因为双方信息存在着不对称，也就是投保人/被保险人的自身健康，保险公司是不清楚的；反过来，保险公司的合同条款，保障责任和除外责任等，投保人/被保险人也是不清楚的，所以这就需要双方必须要履行最大诚信原则，也就是必须向对方真诚地充分而准确地告知有关保险的所有重要事实，不允许存在任何虚假、欺骗、隐瞒行为。这个诚信原则不仅在买保险前（订立合同时），在整个合同有效期间和履行合同过程中也都要求当事人具备“最大诚信”原则。那投保人/被保险人如何向保险公司告知呢？一般买保险时，需要客户填写“健康告知”问卷，针对健康问卷所提出的问题，要如实填写“是”或“否”。另外一般投保单上还有“特别说明栏”，也就是让客户除了告知“健康问卷”的问题外，再告知有没有其他的健康问题。

下面，我们来看，如果买健康险时，投保人/被保险人没有如实告知自身情况，理赔时会出现的问题。我们先来看没有如实告知，可以分为以下几种情况：告知不实即误告；不予告知即漏告；有意不报即隐瞒；虚假告知即欺骗等。接下来我们逐一分析。

1、第一种情况：故意不履行告知义务，也就是故意隐瞒事实。比如两年内确诊过肺癌，但是却没有告知，在这种情况下买的保险，即使合同生效了，将来保险公司在两年内调查发现的话，也是有权解除合同的；若在保险公司解除合同前发生的保险事故造成的损失，保险公司可以不承担赔偿责任，同时也不退还保险费。举个例子，如果买保险时，客户故意隐瞒自己确诊过肺癌这件事，将来合同等待期过后，且在两年内，客户找保险公司索赔的话，保险公司会在客户工作以及居住所在地的医院或其他医院来调查客户的就医记录或者相关诊断资料，如果发现客户隐瞒了，保险公司是不赔的，是会解除合同的，并且客户所交的保费也是不退还的。

2、第二种情况：重大过失不履行如实告知义务。指的是投保人因重大过失、疏忽而导致的没有如实告知，比如投保人在医院检查出来患了肺癌早期，但家人担心投保人会受影响，只告诉投保人是普通感冒，投保人并不知道他患有肺癌，然后投保人去买了保险，并没有告知。在这种情况下，这个没有告知的患肺癌的事项足以影响了保险公司是否同意承保，此时，保险公司是可以解除保险合同的，并且在解除合同前发生保险事故所导致的损失，保险公司是不赔的，但可以退保险费。

还要特别说明一下，这个如实告知原则还有一个约束的条款，那就是“不可抗辩条款”。不可抗辩条款是指自人寿保险合同订立时起，超过法定时限（一般规定是2年）后，保险公司将不得以投保人/被保险人在投保时违反如实告知义务（如误告、漏告、隐瞒某些事实）为理由，而主张保险合同无效或者拒绝给付保险金。也就是说，假设一个人在买保险时没有如实告知，那么只要他在两年内不找保险公司理赔，并且保险公司在这两年内也没有调查，或者调查但没有发现他的患病记录，那么两年后，这个人再找保险公司理赔，保险公司就必须要理赔了。在实际操作中，这种隐瞒2年后，再找保险公司去索赔，虽然最后的结果保险公司是要赔的，但是如果涉及大额赔偿的话，一般保险公司会进行各种调查，有可能还会起诉到法院，双方都要找律师，过程非常繁琐曲折，虽然最终判保险公司要进行理赔，但我们可以想一想，此时这个人可能一方面正面临着重大疾病对自己身体的各种折磨，急需保险理赔金来解决医疗费用；另一方面，还要应付着法院的传票起诉，找律师、出庭作证等各种事项，在官司没打赢前，也不可能一下子就可以拿到理赔款，心理上估计也好不到那里去。固然最后赢得了官司，但身心估计已经疲惫不堪、难于承受了。

 

所以，投保时，我们一定要如实告知自己的情况，保险公司会根据我们告知的内容，有可能让我们提供之前的体检报告和住院资料，或者要求我们到指定的医院或者体检机构进行体检，核保结果无非就是：正常承保、除外责任（之前告知的那项疾病或引起的病症不赔）、加费承保（在正常费率基础上多加一些费用才能承保）、延期（暂时不承保，需等待一段时间）、拒保（不予承保）。明白了这些之后，建议大家：保险并不是想买就可以买的，保险是身体健康时为不健康时做准备的，千万不要等到身体出一些问题时，才想起要买保险，也许那时我们有可能就失去被保险保障的资格了，以后所有的健康风险都要自己去独自承担了。

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