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冠状动脉支架植入术后有哪些注意事项？

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发布时间：2019-02-08加入收藏来源：互联网点击：

冠状动脉支架植入术后有哪些注意事项？

回答于 2019-09-11 08:43:50

回答于 2019-09-11 08:43:50

心脏支架自从问世一来，拯救了成千上万冠心病患者的性命。对于心肌梗死的人来说，支架是重新开通堵塞的血管最好的方式；对于稳定性的心绞痛患者来说，心脏支架能够大大的改善患者的生存质量，让以前动一动就胸闷胸痛的人，装上支架后可以像正常人那样生活。



对于心脏装上支架后需要注意哪些问题，我记得我讲过很多次了，但是肯定还是有很多人不清楚，就像读书那会儿，尽管有些题目老师讲过很多遍，但是还是有学生不会做。所以，我觉得很有必要再啰嗦几句，医生也是在不断的学习之中，相对之前讲过的内容，这次内容更加丰富。



那么，心脏装了支架需要注意哪些方面呢？主要从三个方面讲述。

一、抗血小板要加强

有的患者会问，支架那么好，装了支架是不是就可以不用吃这么多药了。很遗憾，现实恰恰相反，装了支架药不仅没少，反而多了一种抗血小板药物。没装支架的时候叫单抗，装了支架后需要双抗至少12个月。为什么装了支架要双抗？这要从支架的类型说起，现在的主流支架是第二代药物洗脱支架（DES），这种支架是在支架表面涂有药物，放到血管里面后会缓慢的释放药物，可以防止血管内皮过度增生我出现支架内再狭窄。可以说第二代支架解决的主要矛盾就是第一代裸金属支架，支架内再狭窄的问题。第一代裸金属支架，支架内再狭窄发生率在15%-20%左右，这是让人无法接受的。而第二代支架很好的解决了这个问题，将支架内再狭窄率下降到3%-5%左右。但是第二代支架还不够完美，再解决支架内再狭窄的问题后，出现了另一个问题，那就是支架内血栓。因为支架内的药物阻止了血管内皮增生，导致了支架没有被内皮覆盖，支架暴露在人体血管内，这样一来就容易长血栓，堵塞血管，因此需要两种抗血小板药物来治疗。

双抗分别是哪两种药？其中一种还是阿司匹林，这是全世界抗血小板用的最多的药物，也是治疗冠心病最重要的药物之一。另一种药物采用另外一种途径抗血小板，可以是氯吡格雷（波立维）或者替格瑞洛，这是目前主流的两种抗血小板药物。双抗真的这么重要？双抗真的就是这么重要，认为是危言耸听的人都已经被现实啪啪打脸了。我之前举过一个例子，有个老太太，心梗装了支架，出院后一周有心梗进来了，支架内长满血栓，原因就是害怕药物副作用，私自停用了两种抗血小板药物。双抗需要注意什么？关于药物古人已经说过了，是药三分毒，这句话今天依然实用。双抗的主要不良反应就是出血，特别是消化道的出血，研究表明，阿司匹林和氯吡格雷分别导致消化道出血概率增加28%和27%。因此，双抗的时候尤其要注意有没有呕血和黑便。

那么，哪些人群是高危人群呢？1）年龄≥65岁的老年患者 2）以前发生过消化道出血、有溃疡病史的。3）有消化不良或者胃食管反流症状的 4）抗凝、抗血小板合用的 5）在使用非甾体抗炎药、糖皮质激素的 6）幽门螺杆菌感染、吸烟、喝酒的。其中，曾经发生过消化道出血、溃疡的病人是最重要的危险因素。高危人群应该怎么办？专家建议针对高危人群，可以加用PPI抑制剂，也就是一种抑制胃酸的药物，名字后面叫XX拉唑的，推荐使用雷贝拉唑，因为雷贝拉唑对氯吡格雷影响最小。有些出血风险实在是高的，有的专家建议，减少双抗时间，缩短为3-6个月。发生了消化道出血怎么办？如果只是胃不舒服，还没有呕血黑便的，建议加用雷贝拉唑。如果已经出现呕血黑便了，则要停掉抗血小板药物；如果是心梗、不稳定心绞痛或者支架装了6个月内的，停用一种抗血小板药物，然后治疗，等血止住了，再重新吃。致命的大出血，则抗血小板药物一律全部停掉，等好了再评估要不要吃。

另外阿司匹林肠溶片是饭前服用，饭前服用，饭前服用。因为是肠溶片，到了肠子才溶解，饭后服用的话，在胃里就会溶解，这样还是伤胃。



二、冠心病的危险因素要继续治疗

冠心病装了支架并不是一劳永逸，支架只是治标不治本的方法，对于冠心病最后的死亡率并没有影响。冠心病的危险因素还在，因此，对于危险因素不进行控制的话，斑块还是会继续长。比如原来有三高的，降压、降脂、降血糖的药物都要继续服用起来。对于冠心病危险因素的继续治疗，主要有以下几点需要引起注意：

降脂治疗的目标是多少：降脂治疗我们主要看低密度脂蛋白胆固醇（LDL），这个LDL是我们平常所说的坏胆固醇，之前我们说冠心病患者LDL的目标是降低到1.8mmol/L，或者LDL至少下降开始值的50%；我们称之为1850时代。不过今年欧洲心血管病学会颁布最新的指南，对于LDL的目的有了新的规定，因此我国的指南也相应的做出了调整。对于，心血管病极高危患者，LDL的目的是1.4mmol/L，或者降幅达到50%，也就是所谓的1450时代。



那么所谓的极高危人群是指哪些人呢？1）全身多个地方出现动脉粥样硬化斑块的，比如除了心脏，脑动脉也有斑块或者外周动脉（下周的股动脉、腘动脉等 2）造影提示多支冠状动脉有问题，近期发生的心肌梗死、不稳定性心绞痛。3）ASCVD事件合并糖尿病、LDL>4.9mmol/L的。

降脂的药物：目前降血脂的药物主要有三类：他汀类+依折麦布+PCSK9抑制剂（国内批准上市的就一种，依洛尤单抗，商品名：瑞百安）。他汀类药物依然是三个药物里面最主要的，这类药物不仅可以降血脂，而且可以抗炎，延缓斑块进展，稳定斑块，防止斑块破裂发生心肌梗死。只是对于有些患者来说，单靠他汀一个药物可能无法达到目标的LDL值，这个时候可以加用依折麦布或者PCSK9抑制剂。PCSK9降脂效果很明显，堪称降脂的核武器。

他汀药物的不良反应：当然，他汀类药物也是有不好的地方，就是对肝脏以及肌肉可能有影响，吃药的过程中如果出现肌肉酸痛，则应该去医院查一个指标，CK。另外，刚吃他汀的时候，建议1-2月左右可以查一下ALT、AST，如果没问题的后面可以每6-12个月复查。关于冠心病药物的最佳组合：冠心病的二级预防里面提到治疗药物最佳的组合，阿司匹林+他汀+ACEI/ARB+β受体阻滞剂，阿司匹林和他汀的作用前面已经讲过了。 ACEI/ARB药物是一类降压药，名称后面叫XX普利/XX沙坦的就是这类药物，它不仅降压，而且能够延缓冠心病因心脏慢性缺血导致的心室重构，也可以降低冠心病的死亡率。 β受体阻滞剂最常用的是倍他乐克。同样可以看作一种降压药物，但是他还有其他很多作用，比如降低心率，可以降低心脏的耗氧量。延缓心室的重构，降低冠心病患者的死亡率。服用倍他乐克的患者如果没有不舒服，可以将心率降低到55-60之间。

当然，最佳组合药物，并不是每一个人都用得上，有的人可能没有高血压，可能就用不上，但是阿司匹林和他汀是每个人必须用的。

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