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企退人员看病医保报销限额还是2万吗？

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发布时间：2019-02-08加入收藏来源：互联网点击：

企退人员看病医保报销限额还是2万吗？

回答于 2019-09-11 08:43:50

回答于 2019-09-11 08:43:50

初步判断，提问者可能是北京的企业退休人员，因为北京企业退休人员门急诊报销的封顶线就是两万元，这个标准已有十多年了，一直未做过调整，似乎有点贬值的味道。

一般来讲，越是经济发达的城市，其职工门急诊和住院报销的比例越高，报销数额越大。

在北京，无论是在职职工还是企业退休人员，门急诊的报销封顶线都是两万元，这个报销标准在全国居于前列，比如北京的邻居天津，其企业退休人员门急诊的报销封顶线为7500元，还低于北京两万元的封顶线标准。

据了解，不少地方无论是在职职工还是企业退休人员，门急诊的报销封顶线也就只有一两千元，这样的标准实在是太低了，或许看一次门急诊的费用就超过了封顶线。

从全国各地的职工医疗保险的待遇来看，没有一个地方职工医疗保险的住院报销封顶线只有两万元的，起步都在10万元以上，20万元或者30万元也算是一个平常的标准。

北京职工医疗保险住院费用最高支付额为每年50万元，上海职工医疗保险住院费用最高支付额的封顶线为每年53万元。就是北京居民医疗保险住院费用最高支付额每年也为25万元。

所以据此判断，提问者问到的企退人员看病医保封顶还是2万吗，应该指的是门急诊费用的最高支付额，而不是住院费用的最高支付额，因为住院费用的封顶线不可能注如此之低，要不然根本就起不到基本性的保障作用，职工医疗保险的价值也不可能如此之低。

说到了医保报销封顶线的问题，就不能不说起付线和报销比例的问题。

一般来说，在职职工医疗保险门急诊的报销比例为70%（北京就是这个比例），企业退休人员医疗保险门急诊的报销比例为85%（北京就是这个比例）。医院的级别越低，报销的比例也就越高，社区医院的报销比例是最高的，能达到90%。

不同的地方，在职职工和企业退休人员职工医疗保险门急诊的报销比例会有一定的差距，比如说5%，甚至10%，这要看当地的经济实力。起付线也是一个重要指标，简单地说就是职工看病自己掏钱的部分，起付线越低，自己掏钱的金额也就越少，但再低也不能为零；能做到这一点的恐怕也就只有公务员了，因为他们是公费医疗。

北京在职职工门急诊的起付线为1800元，企业退休人员门急诊的起付线为1300元。

上海在职职工门急诊的起付线为1500元，企业退休人员（2001年1月1日以后退休人员）门急诊的起付线为700元。

为了提高重特大疾病保障水平，减轻大病患者高额医疗费用负担，许多地方都建立了城镇职工大病医疗保障机制，进一步完善了城镇职工医疗保险制度。

由此来看，参加职工医疗保险的价值还是非常之高的，连续缴纳职工医疗保险费的重要作用那是显而易见的。

以北京为例：凡是城镇职工基本医疗保险参保人员，享受上一年度城镇职工基本医疗保险待遇后，基本医疗保险政策范围内个人自付医疗费用，扣除单位补充医疗保险和社会救助对象医疗救助金额后，超过起付标准（为城乡居民大病保险起付标准的1.3倍）以上的部分，纳入城镇职工大病医疗保障范围。

起付标准以上（不含）部分累加5万元(含)以内的个人自付医疗费用，由城镇职工大额医疗互助资金支付60%；超过5万元（不含）以上的个人自付医疗费用，由城镇职工大额医疗互助资金支付70%，上不封顶。城镇职工大病医疗保障一个年度结算一次。

凡是城镇职工基本医疗保险参保人员中，城乡居民最低生活保障人员、生活困难补助人员、城乡低收入救助人员、特困供养人员和低收入农户等困难人员，其城镇职工大病医疗保障起付标准降低50%，各费用段支付比例在第一条规定的基础上分别提高5个百分点。

（原创：周凤迟）

回答于 2019-09-11 08:43:50

企业退休人员看病医保的封顶还是2万元吗？随着社会经济的发展，医疗费也是水涨船高，所以原来各地制定的职工医疗保险办法中规定的报销最高限额，已经不适应社会经济发展的实际情况，而且医疗保险费也是每年在上涨，所以最高报销限额也是每年都要进行调整，你所谓的封顶2万的说法是不成立的。

1998年12月·4日，国务院出台了国发（1998）44号文件，即《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，按照制度设计，从19999年年初开始建立，到1999年底基本建成，所以我国的城镇职工医疗保险制度是从1999年底开始建立和不断完善的，到2000年初全面实行。按照制度设计的要求，职工医疗保险按照医疗统筹基金和个人账户进行管理。职工个人缴纳的部分计入个人账户，单位缴纳的部分分为两个部分，一部分计入医疗统筹基金，另一部分划入职工个人账户，划入职工个人账户的比例为单位缴费部分的30%左右，具体比例由统筹地区根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素确定。

按照医疗统筹基金和个人账户职能的划分，个人账户部分主要用于平时到定点药房刷卡买药，到医院门诊看病或由于支付住院起付线以下的费用、报销最高限额以上的费用、报销比例之外的费用等；医疗统筹基金主要用于支付起付线以上，最高报销限额以下按比例报销的费用。起付线标准原则上不超过当地职工年平均工资10%左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。由于各地的职工年平均工资差异比较大，所以具体到不同的统筹区，最高限额报销的具体金额差异也是比较大的。

目前我国城镇职工是以地市级城市来作为统筹区，除了四大直辖市以外，其他省市自治区都还没有实现省级统筹，由于同一个省的范围内，由于经济社会发展的水平不一样，所以各个统筹区的差别也是非常大的。按照国发（1998）44号文件的规定，最高报销限额为当地年平均工资的4倍左右。比如当地职工的年平均工资假如为每年4万元，那么最高报销限额就是16万元，每年可以根据职工年平均工资进行调整，然后当地医保局每年在公布社保缴费基数，职工上一年度职工社会平均工资时，同时要公布当年各个等级医院的住院起付线，最高报销限额等基本数据。

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