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意外医疗保险被拒赔，是否合理？
被保险人,意外,责任意外医疗保险被拒赔，是否合理？
发布时间：2016-12-08加入收藏来源：互联网点击：
意外医疗保险被拒赔，是否合理？
回答于 2019-09-11 08:43:50
回答于 2019-09-11 08:43:50
是否合理，要看事件的具体经过，要看事故结果的认定。
意外伤害保险：指被保险人在遭遇特定范围内的灾害事故，致身体受到伤害而造成残废或死亡时，给付保险金的行为或合同。是否属于意外伤害，必须满足以下四要素：
1、外部因素：伤害的原因属于被保险人本身之外的因素作用所致。
2、突发因素：是指人体受到猛烈、突然的侵袭所造成的伤害。伤害的原因与结果之间具有直接瞬间作用的关系。
3、非主观因素：是指非当事人所能预见，非本人意愿的不可抗力事故所致的伤害。
4、非疾病造成因素：是指伤害的造成不是由被保人身体本身的因素或疾病引起的。
所以我们要确定事故是否属于四项因素都满足的意外性质，还要看有没有第三方责任，保险赔偿责任免除的情况存在。
哪些意外伤害保险拒赔呢(摘自保险网站）
1、投保人的故意行为；
2、被保险人自致伤害或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；
3、因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；
4、被保险人妊娠、流产、分娩、疾病、药物过敏、中暑、猝死；
5、被保险人接受整容手术及其他内、外科手术；
6、被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；
7、核爆炸、核辐射或核污染；
8、恐怖袭击；
9、被保险人犯罪或拒捕；
10、被保险人从事高风险运动或参加职业或半职业体育运动。
经常有人说，保险这也不赔，那也不赔。对于有争议的认定，大可以起诉至法院，让法院判决。而不是不讲道理的自以为是。
回答于 2019-09-11 08:43:50
意外医疗保险被拒赔
首先你得了解下被拒赔的原因，看保险公司的拒赔理由是否合理，并对照保险合同看下，是否合理。
其次对照合同后，你仍认为不该拒赔，那么可以去保险公司申诉
最后如果申诉仍无法解决，那么你可以提请仲裁机构仲裁或者直接将保险公司起诉至法院，通过司法途径来判断是否合理。
回答于 2019-09-11 08:43:50
没有详细信息啊，怎么回答？[捂脸]
我根据最近经历过的几例意外理赔情况总结一种情况：当社保、新农合、商保在面对交通事故时严格意义上都是责任方先赔。即交通事故或酒驾，若事故描述为交通事项上述几项均拒赔哈。像那种，被大爷撞倒了，然后对大爷说“大爷你走吧，我有社保”。这句是很傻的说法，包括农村的合作医疗保险，涉及第三方责任的都不赔。就像车险我们有时候会报是自己出险一样，找不到第三方责任理赔者的，大家在申请理赔事由及面见医生写就医病历时，报自行意外摔伤吧！
回答于 2019-09-11 08:43:50
投保时的职业类别有没有选对？具体的就医原因是什么？确认是意外原因导致么？意外险内是否包含意外医疗项？是否为免除责任项？在哪里进行的治疗？是否为符合条款/投保须知约定的医疗机构？如果是因为紧急情况原则上可以就近医治，待病情稳定必须转入约定医疗机构。是否为合理且必须的医疗？意外医疗责任是仅含医保范围内费用还是有扩展医保范围外的费用？您报销的费用是属于医保范围内还是医保范围外？意外医疗责任是否有免赔额和报销比例？你报销的费用是否超过免赔额？
…… ……
具体问题需要具体分析，如果想进一步咨询，欢迎私信。如果确认不是我们的原因，或者我们有部分原因但保险公司也有错，可以投诉，如果投诉没有用，也可以发起诉讼。
回答于 2019-09-11 08:43:50
意外保险顾名思义，承保被保险人应意外导致的身故和伤残，意外医疗是在意外身故残疾的基础上扩展了因意外导致的医疗保障。
那我们先看看意外的定义是什么；意外是指外来的、突发的、非本意的客观事件为直接且单独原因致使身体收到的伤害。
意外医疗如果拒赔一般原因都在保险条款里明确说明的责任免除部分，举例说明:
a.比如被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀。
b.被保险人酒后驾车、无照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具。
c.任何原因导致的推拿、按摩和针灸治疗。
d.根据交通事故或第三者责任事故相关的法律法规可从第三者处获得赔偿的，但第三者仍未补偿的费用。
e.被保险人进行各种车辆表演、车辆禁赛。
以上仅为部分除外责任。
还有比较常见的拒赔理由就是去了不符合要求的医院，常见意外险约定医院为二级以上公立医院普通部（还有意外险保单上特约除外了某些地区的医院，比如说北京平谷区医院，基本上所有保险公司意外险均不承担保险责任）。
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