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发布时间：2019-02-08加入收藏来源：互联网点击：

目前尚缺乏对微循环可视化的检查方法，主要通过对微血管功能评估来间接反映微循环的情况。

1 侵入性冠状动脉微血管功能检查方法

1.1 CFR

CFR定义为冠状动脉循环血流量在最大充血态下与静息态下的比值，可通过温度稀释法或多普勒血流导丝测量。目前由于多普勒血流导丝的不可供，临床多使用压力导丝通过温度稀释法^[21]进行评估。在冠状动脉造影过程中，通过压力导丝除能获得主动脉平均压力和冠状动脉远端平均压力，以得到FFR值外，将压力导丝送至冠状动脉远端后，以一定速度向冠状动脉内注射已知温度的生理盐水，通过导丝远端传感器处的血流温度可获得血流的平均通过时间(mean transit time，Tmn)。冠状动脉血流量与Tmn成反比，最大充血态及静息态的Tmn比值即为CFR。最大充血状态可通过静脉注射腺苷诱导非内皮依赖的血管扩张而获得。CFR反映的是心外膜血管及冠状动脉微循环的储备扩张能力，在排除心外膜血管严重阻塞性疾病后，CFR受损可看作CMVD的标志。目前CFR<2.0被认为存在微血管功能障碍。

1.2 微循环阻力指数(index of microcirculatory resistance，IMR)

通过热稀释法得到的Tmn与最大充血态时远端冠状动脉压力的乘积即为IMR。CFR反映的是冠状动脉血管的整体储备情况，而IMR反映的是冠状动脉微循环的功能状态，可较好地量化冠状动脉微循环的功能。目前多认为IMR≥25时存在冠状动脉微循环功能障碍^[22]。caIMR(coronary angiography-derived index of microcirculatory resistance)是一种新型的基于冠状动脉造影图像的无创评价方法，不需要压力导丝及药物诱导最大充血态即可计算IMR，已有学者证实在INOCA患者中caIMR与IMR有良好的相关性^[23]，这种方法简便、可重复性高，有一定的临床应用前景。另有研究证明，在急性冠状动脉综合征患者中，急诊经皮冠状动脉介入术后IMR>40可预测死亡、心力衰竭再入院等主要不良心血管事件的发生^[24]。但尚缺乏以IMR作为CMVD疗效指标的研究，尽管有部分研究使用IMR评估CMVD的疗效，但大多样本量较小，且研究终点在很大程度上仅限于IMR的短期改善，缺乏心血管死亡、心力衰竭和生活质量等关键临床终点的数据，以及在长期随访中是否有IMR的改善仍不确定^[25]。

1.3 血管反应性试验

血管反应性试验的目的主要是为了排除冠状动脉痉挛。最经典的方法是向冠状动脉内滴注乙酰胆碱，正常情况下乙酰胆碱作用于内皮细胞产生NO会引起内皮依赖性血管扩张，但在内皮功能受损的情况下，乙酰胆碱会刺激血管平滑肌细胞上的毒蕈碱受体而引起血管收缩。若心外膜血管显著收缩(直径减少>90%)且患者有心绞痛症状和心电图缺血改变即证实存在冠状动脉痉挛。

2 CMVD的介入诊断流程

目前对于CMVD的诊断流程尚无统一标准，最近欧洲心脏病学会冠状动脉生理学组^[26]给出了关于INOCA的介入诊断流程(图1)，为CMVD的诊断提供了参考。

FFR：血流储备分数；CAD：冠心病；CFR：冠状动脉血流储备(CFR<2.0是基于热稀释法的界限值)；IMR：微循环阻力指数；CMVD：冠状动脉微循环疾病；INOCA：非阻塞性冠状动脉缺血

图1 INOCA的介入诊断流程

3 非侵入性冠状动脉微血管功能检查方法

3.1 正电子发射断层显像(positron emission tomography，PET)

PET是目前评估冠状动脉微循环无创方法中最准确的^[27]，通过注射放射示踪剂能得到心脏在静息及负荷状态下对示踪剂摄取后的图像，可以定量计算出整体及局部的心肌血流量进而计算出CFR。

3.2 心脏磁共振显像(cardiac magnetic resonance，CMR)

CMR不仅能评估心脏的结构与功能，还能观察到心肌血流量的跨壁分布，后者失调可看作是CMVD的标志之一。CMR还能通过分析心脏在静息及负荷状态下的图像，从而半定量计算出整体及局部心肌的血流灌注，得到的结果称为心肌灌注储备，后者降低能反映微循环障碍程度，且对CMVD患者的预后有一定的预测作用^[28]。由于PET的设备及成本的限制，CMR是目前对CMVD患者进行冠状动脉微循环功能状态评价的理想工具之一。

3.3 经胸多普勒超声心动图(transthoracic doppler echocardiography，TTDE)

TTDE通过对前降支在静息及负荷态下的血流动力学进行分析从而得到冠状动脉流速储备(coronary flow velocity reserve，CFVR)，CFVR降低有助于识别CMVD患者，进行微循环功能评估。这种技术成本较低、重复性高，但准确性易受操作者熟练度的影响^[29]，因而尚未在临床上得到广泛应用。

4 冠状动脉微循环功能评估的应用前景

长期以来，缺血性心脏病一直被认为是心外膜血管狭窄所致，而忽略了冠状动脉微循环的影响。随着冠状动脉微循环功能评估方法的出现，缺血性心脏病的定义也在扩大，可以更好地分辨包括CMVD在内的临床类型。因此，通过介入诊断流程来获得心外膜血管和冠状动脉微血管功能的综合信息有助于对患者进行个体化治疗。最近，CorMicA研究结果表明，经介入诊断流程指导治疗的INOCA患者，能有效改善心绞痛症状、提升生活质量^[30]。

PART 05

CMVD的治疗探讨

目前CMVD治疗主要是控制危险因素和缓解症状，尚缺乏高级别循证证据的推荐。

1 控制危险因素

积极地控制危险因素包括戒烟，合理控制血压、糖尿病，脂质管理等及对原发病的治疗，是防止微血管病变进展、改善心绞痛症状的有效手段^[31]。

2 冠心病二级预防药物治疗

抗血小板药物能减少微血管阻塞的发生，他汀类药物能降低血脂水平和炎症反应，他汀类药物和血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂联合使用可有效改善胸痛和INOCA患者的内皮功能和生活质量。目前正在进行中的WARRIOR研究纳入了4 422例INOCA女性，以评估二级预防药物对CMVD长期预后的影响，期望将为CMVD的治疗提供新的证据^[32]。

3 抗心绞痛药物

常用的抗心绞痛药物包括：(1)钙通道阻滞剂：它是治疗血管痉挛性心绞痛的一线药物，最新研究表明T型钙通道阻滞剂可有效防止微血管痉挛^[33]；(2)伊伐布雷定：在一项小规模研究中，伊伐布雷定在矫正心率后仍然能显著改善稳定性冠心病患者的CFR^[34]，提示此类药物不仅通过降低心率减少心肌耗氧量来改善心绞痛，对微循环功能可能也有改善作用；(3)硝酸酯类：硝酸盐可能会引起后负荷降低导致灌注压下降甚至反射性引起肾上腺素能激活，从而刺激冠状动脉收缩，并且硝酸盐制剂对冠状动脉阻力血管的扩张作用不佳，因此硝酸酯类药物对CMVD的疗效较差；(4)尼可地尔：尼可地尔是一种硝酸酯类和K-ATP开放剂的混合制剂，可以扩张冠状动脉血管，增加冠状动脉供血，减轻Ca2 超载对缺血心肌细胞的损害。在JCAD研究

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