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功能神经外科（功能神经外科的发展展望）

癫痫,血管,神经功能神经外科（功能神经外科的发展展望）

发布时间：2016-12-08加入收藏来源：互联网点击：

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功能神经外科(功能神经外科的发展前景)

功能神经外科是神经外科的重要组成部分。它采用各种方法纠正神经系统的功能障碍，主要针对特定的神经根、神经袢、神经元群和脑网络，通过改变病理生理过程来重建神经组织的正常功能。功能神经外科是目前发展最快、最具活力、最有前景的分支之一[1]。本文综述了功能神经外科主要疾病的外科治疗策略和前景，包括癫痫、运动障碍、脑神经疾病、痉挛、周围神经外科疾病和顽固性疼痛。

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第一，癫痫

癫痫是一种慢性非传染性脑部疾病。癫痫是由一组脑细胞的异常放电引起的，大脑的不同部位都可能成为异常放电的部位。癫痫的范围从极短期的意识或肌肉反射丧失到严重和持续的抽搐。据统计，癫痫已影响了全世界约5000万人的身心健康，因此有效治疗癫痫已成为当前的热点问题[2]。目前，癫痫的治疗包括药物治疗、手术治疗、神经调节治疗等。且以药物治疗为主。经过正规的抗癫痫药物治疗后，约70%的患者癫痫发作可得到控制，但仍有约20%~30%的患者患有耐药性癫痫，手术为这类患者提供了新的治疗方法。据统计，约50%的耐药癫痫患者可通过手术控制或治愈，在一定程度上改善了难治性癫痫的预后。癫痫的手术方法主要包括：致痫灶切除和神经控制技术癫痫手术。除了控制癫痫发作，更重要的是提高生活质量。目前我们面临的挑战是致痫灶的定位和功能区致痫灶的治疗。作者认为，手术切除致痫灶是第一要务。对于那些不能切除的深部功能区，我们往往采用神经调节技术进行治疗，这就需要术前对致痫灶的定位进行综合评估。近年来，立体定向脑电图技术和颅内电极监测技术广泛应用于癫痫术前评估，具有微创、立体、深入的特点，可准确辅助致痫灶切除，尤其适用于深部、多发性、双侧病变。通过解剖-电-临床影像学特征，进行个体化分析，得出致痫灶假说，设计合理的治疗方案，从而帮助明确手术范围。神经调节技术的应用对癫痫外科非常重要。以迷走神经电刺激为例，研究表明该技术可完全控制10%~15%患者的癫痫发作，25%患者的癫痫发作减少90%，65%以上患者的癫痫发作减少50%。虽然仍有5%的癫痫患者经迷走神经电刺激治疗后无明显改善，但目前专家一致认为迷走神经电刺激适用于多灶性和全身性癫痫。该技术具有微创、无需开颅、可逆性强、术后患者恢复快、不加重神经功能缺损等优点。特别是国产迷走神经电刺激技术的应用，进一步降低了治疗成本，为我国广大癫痫患者尤其是儿童提供了极大的帮助。脑深部电刺激作为一种成熟的功能性神经外科神经调节技术，通过在丘脑前核、海马、丘脑中央核和尾状核放置微电极进行电刺激，可用于治疗综合性和多灶性癫痫，以及不能耐受传统手术、致痫灶位于功能区的癫痫患者。

二。运动障碍疾病

运动障碍主要表现为随意运动调节功能障碍，而肌肉感觉和小脑功能通畅。本组疾病起源于基底神经节功能障碍，通常分为肌张力增高-运动功能减退和肌张力减退-运动功能亢进两类，主要包括帕金森病、原发性震颤和肌张力障碍(如痉挛性斜颈、美格综合征、书写痉挛和扭转痉挛)。脑深部刺激是治疗此类疾病的主要方法。研究人员发现，与传统的苍白球切开术相比，这种技术具有微创、可逆、可调、安全性更好、应用范围更广等优点，已逐渐取代苍白球切开术。对于运动障碍，最重要的是探索目标。最新的研究对象包括丘脑底核、苍白球内侧部、丘脑腹侧中间核等深部核团。研究人员刺激了不同的细胞核，以达到治疗运动障碍的相同效果。此外，多靶点联合刺激、电刺激程序控制变频、交叉电脉冲与多种电刺激程序的组合也是调控的重要内容。

第三，脑神经疾病

目前，微血管减压术在治疗面肌痉挛、三叉神经痛、舌咽神经痛等方面取得了很大进展。同时，在前庭蜗神经的血管压迫综合征、原发性神经源性高血压、中间神经痛、痉挛性斜颈、咬肌痉挛、阵发性动眼神经麻痹、外斜肌痉挛等罕见脑神经疾病的治疗方面也取得了一定进展[3]。更高的治愈率和更少的并发症是我们永恒的追求。因此，要注意颅神经疾病的鉴别诊断，如面肌痉挛和咬肌痉挛、双侧面肌痉挛、梅葛综合征等。随着时代的进步，MVD的治疗理念不断更新，脑桥-小脑角区四间隙划分法的出现更新了我们对脑神经疾病的认识，指导我们在手术中减少损伤、过度探查、过度解剖和并发症。

1.主要负责血管和次要负责血管的分类：主要负责血管是指在压迫脑神经进出脑干区(REZ)中起主要作用的血管。这样的血管直接压迫REZ，有时甚至形成明显的压迹，会对这个区域造成严重的损伤。

彻底减压是MVD成功的关键。次要负责血管是指在压迫颅神经方面起间接和次要作用的血管。这类血管往往不与REZ直接接触，但通过挤压主要负责血管或限制主要负责血管的活动范围，可以间接压缩REZ。所以次要责任血管还是要处理。

2.MVD难度增加的原因：椎动脉迂曲、反复二次手术、后颅窝狭窄、岩静脉遮挡手术视野、存在穿通动脉等特殊情况。针对上述特殊情况，笔者

认为术中需要联合应用一些手术技巧，包括责任动脉悬吊法、架桥法、生物力学分压法、分层植入垫棉法、预垫法、盲垫法以及套垫法等技术，同时应重视术后辅助技术的应用。由于异常肌反应电位具有假阳性和假阴性， 存在多种稳定状态，不能作为判断手术治疗效果的金指标，这就要求我们应持续、动态和定量监测该电位，以缩小其假阳性和假阴性的误差。脑干听觉诱发电位可以提供患者听力受损的预警，但由于有延迟效应的存在，叠加需要时间，容易受到干扰，因此更灵敏的监测方式和模式仍待研究。

3.客观认识延迟治愈：延迟治愈是指术后症状未消失或者症状有所减轻，但并未完全康复。这种情况一般随着时间的延长，症状能够完全消失，其原因在于神经纤维受压部位出现的脱髓鞘变和神经核团的高兴奋性需要一段时间缓解， 这段时间就是延迟治愈的时间，提示我们避免盲目早期实施二次手术[4]。4.MVD 无效的原因：包括术前诊断失误，责任血管判断错误，存在多根责任血管时遗漏，责任血管判断正确但处置不当， 责任血管移位导致术者误认为无责任血管。




5.MVD 复发的因素：包括新的血管移位构成压迫，首次手术减压材料选择不当，蛛网膜黏连对神经根形成包裹性压迫， 蛛网膜黏连牵拉血管再次对神经根形成压迫。正确理解复发和无效的关系，是治愈颅神经疾患的前提[5]。

6.扩大MVD 的治疗范畴：包括前庭蜗神经血管压迫综合征，原发性神经源性高血压，中间神经痛，痉挛性斜颈，咬肌痉挛，阵发性动眼神经麻痹，外斜肌痉挛。目前，全国各个中心陆续开展针对上述疾患不同程度的治疗研究， 取得了长足的进步。笔者认为， 针对上述疾患的前瞻性思考和多中心大样本的回顾性研究是推动颅神经疾患事业前进的重要保障。

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