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(noac)-inoac

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发布时间：2020-12-06加入收藏来源：互联网点击：

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抗凝是房颤管理的重要策略，当前指南推荐首选非维生素K拮抗剂类口服抗凝药（NOAC）。近年来，NOAC的应用日渐广泛，因此临床中也会遇到各种各样的情况，例如特殊人群用药、围术期管理以及出血的防治等。如何应对这些问题呢？4月25日，欧洲心律学会（EHRA）发布了《2021 EHRA房颤患者使用非维生素K拮抗剂类口服抗凝药的实用指南》，对NOAC适应证、随访管理、合并肝肾功能不全/冠心病/恶肿瘤/卒中、并发出血、需要紧急或择期手术、老年人/肥胖或低体重人群剂量调整等各个方面做了详细描述及推荐。

NOAC的适应证和禁忌证

NOAC被批准用于非瓣膜房颤的卒中预防，根据CHA₂DS₂-VASc评分决定是否用药。“非瓣膜房颤”是指在没有机械心脏瓣膜或中、重度二尖瓣狭窄（通常为风湿）的情况下发生的房颤。 对于机械心脏瓣膜的房颤患者，特别是机械二尖瓣置换，不建议使用NOAC，除非有新的证据表明在预防卒中方面NOAC不劣于VKA。对于中、重度二尖瓣狭窄患者，相关的3期临床试验将其排除在外，因此并没有充分的证据支持或不支持NOAC用于该人群。目前，这些患者使用华法林抗凝仍然是标准治疗。但如果真的无法处方华法林（如无法监测INR，或INR一直不稳定），NOAC可能也是一个选择，需在仔细评估、医患沟通并签署知情同意后，超说明书使用NOAC。退行心脏瓣膜病患者使用NOAC的疗效和安全与华法林相当（除外ROCKET-AF试验）。因此，NOAC可用于大多数类型的瓣膜心脏病合并房颤患者。现在，NOAC已成为生物瓣膜或瓣膜修复后房颤患者的一个有效治疗方案，尤其是术后8~12周。对于经导管主动脉瓣植入（TAVI）后有抗凝指征（如房颤）的患者，小样本随机对照试验和观察研究支持使用NOAC，目前ATLANTIS、ENVISAGE-TAVI等大型临床试验正在探讨不同的抗栓策略在TAVI患者中的有效和安全。重要的是记住，房颤患者TAVI术后可考虑使用口服抗凝药（包括NOAC）单药治疗，但是在没有明确的口服抗凝指征的患者中，目前尚不建议使用口服抗凝药。在梗阻和非梗阻肥厚型心肌病（HCM）患者中，房颤与较高的血栓栓塞发生率相关。尽管没有专门的RCT，但越来越多的观察研究表明，NOAC在这类房颤患者中可能是安全和有效的。HCM患者的房颤与HFpEF相关的房颤有很多相似之处，而在后者中NOAC不劣于维生素K拮抗剂（VKA）。此外，NOAC在其他高风险亚组（如CHA₂DS₂-VASc评分高的患者）也显示出比VKA更好的疗效。因此，HCM是NOAC的适应证。妊娠期间禁用NOAC，所以在开始NOAC治疗前，须对育龄妇女采取可靠的避孕措施。儿童患者被排除在口服抗凝药预防卒中的关键RCT之外，而这一人群中需要口服抗凝药治疗的房颤也很少见。儿童不建议使用NOAC，但体重50 kg发育完全的青少年可以考虑使用。研究表明，在急静脉血栓栓塞儿童中，与标准抗凝药相比，按体重调整的利伐沙班治疗3个月以上是安全、有效的。按剂量调整的达比加群治疗在儿童（3个月-18 岁）静脉血栓栓塞二级预防中也显示出良好的安全。

非瓣膜房颤合并抗磷脂综合征患者应使用华法林抗凝，而不是NOAC。

NOAC用药剂量

四种NOAC各有不同的适应证和剂量选择。（1）房颤预防卒中（SPAF）阿哌沙班☛标准剂量：5 mg BID；☛剂量调整：符合以下条件中的2条，剂量减为2.5 mg BID：①体重≤60 kg；②年龄≥80岁；③血肌酐≥133µmol/L（1.5 mg/dL）。CrCl 15–29 mL/min，剂量减为2.5 mg BID。达比加群☛标准剂量：150 mg BID或110 mg BID；☛剂量调整：3期试验中没有预先设定的减量标准。利伐沙班☛标准剂量：20 mg QD；☛剂量调整：若CrCl ≤15–49 mL/min，剂量减为15 mg QD。艾多沙班☛标准剂量：60 mg QD；☛剂量调整：若体重≤60µkg、CrCl 15-49 µmL/min或同时使用强效P-Gp抑制剂治疗，剂量减为30 mg QD。（2）ACS/PCI后房颤患者阿哌沙班☛标准剂量：5 mg BID；☛剂量调整：同SPAF。达比加群☛标准剂量：150 mg BID或110 mg BID；☛剂量调整：110mg同SPAF。利伐沙班☛标准剂量：15 mg QD；☛剂量调整：若CrCl 30–49 mL/min，剂量减为10 mg QD。艾多沙班☛标准剂量：60 mg QD；☛剂量调整：同SPAF。另外，无房颤的ACS后患者动脉粥样硬化血栓形成事件的二级预防，可予利伐沙班2.5 mg BID，同时给予阿司匹林±P2Y12抑制剂；无房颤的慢冠脉综合征和/或症状外周动脉疾病患者的动脉粥样硬化血栓形成事件的二级预防，可予利伐沙班2.5 mg BID，同时给予阿司匹林。（3）用药剂量错误的处理漏服：每日给药2次的药物，漏服后6小时内补服全剂量；每日给药1次的药物，漏服后12小时内补服全剂量。超过上述时间，应跳过本次剂量，按照原来的时间服用下一个剂量。双倍剂量：每日给药2次的药物，跳过下一次用药（12小时后），24小时后按原计划服药；每日给药1次的药物，无需跳过下一次用药，按照原方案继续服药。忘了是否服药：每日给药2次的药物，建议等到下一次服药的时间；每日给药1次的药物，若血栓风险高（CHA₂DS₂-VASc≥3），可考虑6–8 h后服用一次，然后按原计划的剂量方案进行服用，若血栓风险低（CHA₂DS₂-VASc≤2），建议等到下一次服药的时间。

NOAC治疗的启动和随访

对于有口服抗凝适应证的患者，在所有符合NOAC用药指征的情况下，NOAC优于维生素K拮抗剂。（1）用药前评估启动NOAC治疗时，应了解患者的肝肾功能。评估肾功能应使用Cockcroft-Gault公式，MDRD和CKD-EPI等其他公式可能会高估肾功能，尤其是老年和低体重患者。应获取患者的血液学特征，以备将来随访时参考。使用HAS-BLED评分评估出血风险。然而，出血风险增加本身并不是不抗凝或者减少NOAC剂量的原因。出血风险高（如，HAS-BLED≥3）的患者应确定并解决可改变的出血危险因素，更早、更频繁地进行临床随访。同样，虚弱、认知能力下降和跌倒风险增加一般也不应成为不抗凝的原因。（2）NOAC药物和剂量选择四种药物有不同的适应证和减量标准，应根据具体情况进行选择。在选择药物时，也要关注患者情况、合并症、联合用药以及不利的药物相互作用。老年、体弱、低体重和超重以及肾功能异常患者均应根据情况，确定合适的药物及剂量。质子泵抑制剂（PPI）可降低胃肠道出血和伴随的住院风险，尤其是有胃肠道出血或溃疡病史的患者，以及需要同时接受双抗治疗的患者。（3）随访建议启动结构化随访，内容一般包括：

✓随访时应评估患者的用药依从，检查用药情况；

✓询问有无出血并寻找病因，包括轻微出血，例如牙龈出血、鼻出血和小瘀斑等，评估出血对生活质量的影响；

✓评估血栓栓塞情况，包括TIA、卒中、外周动脉栓塞、深静脉血栓形成、肺栓塞；

✓评估认知功能；

✓检查有无其他副作用；

✓检查联合用药情况；

✓血红蛋白、肝肾功能检测：根据年龄、体质、肾功能（CrCl）以及并发症（如，感染）等情况确定监测频率；

✓重新评估卒中风险；

✓评估出血风险，减少可改变的危险因素，例如未控制的高血压（收缩压＞160 mmHg）、使用非甾体抗炎药等增加出血风险的药物、INR不稳定、过量饮酒和跌倒等；

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