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发布时间：2016-12-08加入收藏来源：互联网点击：

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一、根据初治白血病的危险分层

对初治急髓白血病(AML)，根据治疗前的染色体及基因变异，国际一些大协作组将其分为低危、中危及高危险（见表1）。

一般来说，化疗治疗高危险AML的治愈率小于20%，建议在治疗达到完全缓解（形态学白血病原始细胞小于5%）后，做异基因造血干细胞移植(allo-HCT)。对于低危险AML，化疗治愈率超过50%，首选化疗，可联合维奈托克、基因检测指导靶向治疗等非移植治疗。治疗中用形态、流式、融合基因定量、白血病突变基因定量（10万层以上深度测序定量检测突变白血病基因），在排除髓外白血病后维持残留白血病阴（AML1-ETO可低于0.1%）2年以上（见下文-白血病缓解程度）。

表1：2019年美国国家癌症网络(NCCN)根据初治染色体及基因变异对AML的危险分层标准，欧洲白血病网络（ELN）的危险分层标准与之相同。

目前越来越多的基因变异被纳入危险分层，2019年NCCN指南将NPM、FLT3-ITD(低突变频率及高突变频率)、CEBPA、RUNX、ASXL1、TP53基因变异纳入危险分层。需要强调的是，随着二代测序技术大量用于恶肿瘤的诊断、预后判断、残留肿瘤的监测以及治疗选择中，发现急髓白血病与越来越多的基因变异有关；而且同一基因变异在患者不同、突变位点、突变类型不同时，其预后价值不同；不同患者基因变异的组合不同，其预后都可能有很大不同。

Papaemmanuil E等在新英格兰杂志报道了1540例AML患者的111种癌症基因变异、染色体及临床资料的研究结果。患者来自三个采用强化疗的多中心临床试验，中位观察5.9年，发现了5234个驱动基因，累及76个基因或者区域。结合染色体、融合基因及基因变异，对AML进行分类，发现驱动基因变异数量越多，总生存率（OS）越低；AML随着时间的发展，常伴随多个克隆（多种白血病细胞，每种白血病细胞基因变异不同或者不完全相同）同时存在，这说明AML是复杂的。基因变异的加入，既往很多中危患者被评估为高危险，如有SRSF2、SF3B1、 U2AF1、ZRSR2、STAG2、BCOR、MLL-PTD、EZH2、PHF6预后差；如仅有NPM及DNMT3A变异，预后尚可，但是同时有FLT3-ITD 变异，预后很差；如同时有DNMT3A及IDHR140变异，预后很差。而一些既往低危险的AML患者可被评估为高危险，如AML1-ETO阳或CBFB-MYH-MYH11 AML为低危险，伴有C-KIT变异为中危险；如果有1 个累及TK/RAS通路基因（KIT、NRAS、KRAS、FLT3、CBL、JAK)变异，预后差。

检查越多，新发现越多，很难掌握，但是基因变异可提供新的靶向药，也可提供监测残留白血病的标志（用10万层以上深度测序定量检查突变基因来了解治疗疗效），是预后判断很好的标记。

白血病缓解程度

1. 血液学CR：

是指用形态学方法检查发现血液及骨髓中白血病细胞小于5%（急淋一般用原幼淋细胞替代，急髓白血病包括原始粒细胞、异常早幼粒细胞、原始及幼稚单核细胞、原始巨核细胞等，这些细胞最好有流式等方法确认为白血病细胞）。

2. 流式细胞分析技术检测残留白血病（FCM-MRD）转阴：

形态学未查到血或骨髓白血病细胞，用流式细胞分析技术也未查到白血病细胞，说明白血病细胞小于千分之一。

3. 基因残留转阴：

用实时定量PCR查出血或骨髓白血病融合基因（如BCR-ABL、AML1-ETO、CBFB-MYH11等），或者用10万层以上深度测序定量未查出突变的白血病基因，检查阴说明白血病细胞小于十万分之一（至少小于万分之一），基因定量方法可查出10万分之一的白血病细胞。

4. 髓外白血病转阴：

指既往用影像方法（如B超、CT、核磁、PET-CT或者医生触及）检查出血或骨髓外的白血病，或其它方法查出血及骨髓外的白血病浸润，目前查不出来。

二、根据化疗疗效

1. 按照标准化疗2个疗程不能达到完全血液学缓解（CR，形态学白血病原始细胞小于5%），为原发耐药，预后很差。需要一边控制白血病（化疗联合靶向、抗体，甚至CAR-T等），一边准备移植，一旦准备好供者，即使没有达到CR也可行allo-HCT，移植后再用靶向药等预防复发。

2. 化疗4-5疗程后，或加入靶向、抗体等治疗后，白血病融合基因或突变基因不能转为0%（AML1-ETO 0.1%），或者转阴后又转阳，不能再次转阴，建议allo-HCT。

三、根据遗传易感基因

2016年世界卫生组织(WHO)提出了遗传易感髓系肿瘤的分型，这些髓肿瘤携带以下遗传易感基因：CEBPA、DDX41、RUNX1、ANKRD26、ETV6、GATA2，遗传骨髓衰竭综合征：范可尼贫血(FA)、Shwachman–Diamond 综合征及端粒酶生物缺陷疾病（主要为遗传TERT、TERC、RTEL1基因变异），与唐氏综合征相关的髓系肿瘤，建议行allo-HCT。

四、根据初治时血液白细胞计数

我们的临床经验发现，初治时血液白细胞≥150ⅹ109/L，复发率高，建议达到完全缓解后行allo-HCT。

五、根据既往病史

如果既往曾患肿瘤，此次AML为第二种肿瘤，或者为白血病前期（MDS）发展的AML建议治疗达到CR或者接近CR时，行allo-HCT。

以下根据一些患者问题解答帮助理解。

问题1：

患者，女，1个月前确诊急髓白血病M5，严重贫血、乏力、血象不正常，现在一疗已结束，外周血完全缓解，骨穿流式检测还有5%残留白血病(MRD)。马上要做二疗了，想请主任看一下基因检测报告，下一步该怎么治疗？

回答：

患者为急髓白血病伴+8染色体异常及几个基因变异（FLT3，NPM，DNMT3A等），化疗一个疗程后缓解，但是流式细胞术仍查到残留白血病。建议治疗路线如下：

1. 继续化疗，可联合舒尼替尼、地西他滨、维奈托克、全反式维甲酸治疗。

2. 如果第二疗程结束后，骨髓白血病细胞≥5%，建议患者做异基因造血干细胞移植。

3. 如果第二疗程结束后流式细胞检测不到白血病细胞，建议用十万层以上深度测序定量检查突变基因，基因阴继续化疗3-4疗程。如果白血病基因持续阴，以后可用靶向药、抗体、CAR-T、其它免疫治疗等治疗，维持白血病基因持续阴2年以上才比较安全。如果基因能持续阴2年以上，并排除髓外白血病，就不需要异基因造血干细胞移植。

4. 如果以上检查白血病基因阳，联合用化疗、靶向药、抗体、CAR-T等治疗不能长期维持突变的白血病基因持续阴，建议异基因造血干细胞移植。如果身体条件不允许或者不愿意移植，建议用靶向药等延长生命。

问题2：

2020年10月确诊为急髓白血病M5，伴髓外白血病肉瘤，及 NPM1、DNMT3A、FLT3突变，现在正在进行第三个疗程的化疗。如果不进行造血干细胞移植，能通过靶向药或者其他方案治疗吗？如果进行造血细胞干细胞移植，供者有24岁半相合女儿（能随时提供），和骨髓库全相合男（需要等待3个月），选择哪个更适合我？移植前髓外病变化疗完全缓解后，还需要做特殊的检查排除髓外病变残留吗？

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