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白血病,基因,细胞(dnm是什么意思)-酒店dnm是什么意思
发布时间:2016-12-08加入收藏来源:互联网点击:
很多朋友想了解关于dnm是什么意思的一些资料信息,下面是小编整理的与dnm是什么意思相关的内容分享给大家,一起来看看吧。
一、根据初治白血病的危险分层
对初治急髓白血病(AML),根据治疗前的染色体及基因变异,国际一些大协作组将其分为低危、中危及高危险(见表1)。
一般来说,化疗治疗高危险AML的治愈率小于20%,建议在治疗达到完全缓解(形态学白血病原始细胞小于5%)后,做异基因造血干细胞移植(allo-HCT)。对于低危险AML,化疗治愈率超过50%,首选化疗,可联合维奈托克、基因检测指导靶向治疗等非移植治疗。治疗中用形态、流式、融合基因定量、白血病突变基因定量(10万层以上深度测序定量检测突变白血病基因),在排除髓外白血病后维持残留白血病阴(AML1-ETO可低于0.1%)2年以上(见下文-白血病缓解程度)。
表1:2019年美国国家癌症网络(NCCN)根据初治染色体及基因变异对AML的危险分层标准,欧洲白血病网络(ELN)的危险分层标准与之相同。
目前越来越多的基因变异被纳入危险分层,2019年NCCN指南将NPM、FLT3-ITD(低突变频率及高突变频率)、CEBPA、RUNX、ASXL1、TP53基因变异纳入危险分层。需要强调的是,随着二代测序技术大量用于恶肿瘤的诊断、预后判断、残留肿瘤的监测以及治疗选择中,发现急髓白血病与越来越多的基因变异有关;而且同一基因变异在患者不同、突变位点、突变类型不同时,其预后价值不同;不同患者基因变异的组合不同,其预后都可能有很大不同。
Papaemmanuil E等在新英格兰杂志报道了1540例AML患者的111种癌症基因变异、染色体及临床资料的研究结果。患者来自三个采用强化疗的多中心临床试验,中位观察5.9年,发现了5234个驱动基因,累及76个基因或者区域。结合染色体、融合基因及基因变异,对AML进行分类,发现驱动基因变异数量越多,总生存率(OS)越低;AML随着时间的发展,常伴随多个克隆(多种白血病细胞,每种白血病细胞基因变异不同或者不完全相同)同时存在,这说明AML是复杂的。基因变异的加入,既往很多中危患者被评估为高危险,如有SRSF2、SF3B1、 U2AF1、ZRSR2、STAG2、BCOR、MLL-PTD、EZH2、PHF6预后差;如仅有NPM及DNMT3A变异,预后尚可,但是同时有FLT3-ITD 变异,预后很差;如同时有DNMT3A及IDHR140变异,预后很差。而一些既往低危险的AML患者可被评估为高危险,如AML1-ETO阳或CBFB-MYH-MYH11 AML为低危险,伴有C-KIT变异为中危险;如果有1 个累及TK/RAS通路基因(KIT、NRAS、KRAS、FLT3、CBL、JAK)变异,预后差。
检查越多,新发现越多,很难掌握,但是基因变异可提供新的靶向药,也可提供监测残留白血病的标志(用10万层以上深度测序定量检查突变基因来了解治疗疗效),是预后判断很好的标记。
白血病缓解程度
1. 血液学CR:
是指用形态学方法检查发现血液及骨髓中白血病细胞小于5%(急淋一般用原幼淋细胞替代,急髓白血病包括原始粒细胞、异常早幼粒细胞、原始及幼稚单核细胞、原始巨核细胞等,这些细胞最好有流式等方法确认为白血病细胞)。
2. 流式细胞分析技术检测残留白血病(FCM-MRD)转阴:
形态学未查到血或骨髓白血病细胞,用流式细胞分析技术也未查到白血病细胞,说明白血病细胞小于千分之一。
3. 基因残留转阴:
用实时定量PCR查出血或骨髓白血病融合基因(如BCR-ABL、AML1-ETO、CBFB-MYH11等),或者用10万层以上深度测序定量未查出突变的白血病基因,检查阴说明白血病细胞小于十万分之一(至少小于万分之一),基因定量方法可查出10万分之一的白血病细胞。
4. 髓外白血病转阴:
指既往用影像方法(如B超、CT、核磁、PET-CT或者医生触及)检查出血或骨髓外的白血病,或其它方法查出血及骨髓外的白血病浸润,目前查不出来。
二、根据化疗疗效
1. 按照标准化疗2个疗程不能达到完全血液学缓解(CR,形态学白血病原始细胞小于5%),为原发耐药,预后很差。需要一边控制白血病(化疗联合靶向、抗体,甚至CAR-T等),一边准备移植,一旦准备好供者,即使没有达到CR也可行allo-HCT,移植后再用靶向药等预防复发。
2. 化疗4-5疗程后,或加入靶向、抗体等治疗后,白血病融合基因或突变基因不能转为0%(AML1-ETO 0.1%),或者转阴后又转阳,不能再次转阴,建议allo-HCT。
三、根据遗传易感基因
2016年世界卫生组织(WHO)提出了遗传易感髓系肿瘤的分型,这些髓肿瘤携带以下遗传易感基因:CEBPA、DDX41、RUNX1、ANKRD26、ETV6、GATA2,遗传骨髓衰竭综合征:范可尼贫血(FA)、Shwachman–Diamond 综合征及端粒酶生物缺陷疾病(主要为遗传TERT、TERC、RTEL1基因变异),与唐氏综合征相关的髓系肿瘤,建议行allo-HCT。
四、根据初治时血液白细胞计数
我们的临床经验发现,初治时血液白细胞≥150ⅹ109/L,复发率高,建议达到完全缓解后行allo-HCT。
五、根据既往病史
如果既往曾患肿瘤,此次AML为第二种肿瘤,或者为白血病前期(MDS)发展的AML建议治疗达到CR或者接近CR时,行allo-HCT。
以下根据一些患者问题解答帮助理解。
问题1:
患者,女,1个月前确诊急髓白血病M5,严重贫血、乏力、血象不正常,现在一疗已结束,外周血完全缓解,骨穿流式检测还有5%残留白血病(MRD)。马上要做二疗了,想请主任看一下基因检测报告,下一步该怎么治疗?
回答:
患者为急髓白血病伴+8染色体异常及几个基因变异(FLT3,NPM,DNMT3A等),化疗一个疗程后缓解,但是流式细胞术仍查到残留白血病。建议治疗路线如下:
1. 继续化疗,可联合舒尼替尼、地西他滨、维奈托克、全反式维甲酸治疗。
2. 如果第二疗程结束后,骨髓白血病细胞≥5%,建议患者做异基因造血干细胞移植。
3. 如果第二疗程结束后流式细胞检测不到白血病细胞,建议用十万层以上深度测序定量检查突变基因,基因阴继续化疗3-4疗程。如果白血病基因持续阴,以后可用靶向药、抗体、CAR-T、其它免疫治疗等治疗,维持白血病基因持续阴2年以上才比较安全。如果基因能持续阴2年以上,并排除髓外白血病,就不需要异基因造血干细胞移植。
4. 如果以上检查白血病基因阳,联合用化疗、靶向药、抗体、CAR-T等治疗不能长期维持突变的白血病基因持续阴,建议异基因造血干细胞移植。如果身体条件不允许或者不愿意移植,建议用靶向药等延长生命。
问题2:
2020年10月确诊为急髓白血病M5,伴髓外白血病肉瘤,及 NPM1、DNMT3A、FLT3突变,现在正在进行第三个疗程的化疗。如果不进行造血干细胞移植,能通过靶向药或者其他方案治疗吗?如果进行造血细胞干细胞移植,供者有24岁半相合女儿(能随时提供),和骨髓库全相合男(需要等待3个月),选择哪个更适合我?移植前髓外病变化疗完全缓解后,还需要做特殊的检查排除髓外病变残留吗?
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