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铁过载(铁过载的诊断标准)
洪泽,患者,医院铁过载(铁过载的诊断标准)
发布时间:2020-12-06加入收藏来源:互联网点击:
然而,5月31日,淮安医学会作出书面意见,对8名患者中止医疗事故技术鉴定。“鉴于去铁治疗周期较长,现在无法确定损害结果,无法确定医疗事故等级,鉴定时机目前并不成熟,需待血清铁蛋白指标稳定后再行鉴定。”
洪泽区中医院等自此遭遇信任危机。患者认为,这些事加在一起,看起来仍然像是对医院存在问题的遮掩,而不是正视和诊疗。
有患者还表示,医院方曾“提醒”他们此事外传的后果,“血透室被查了,你们就没地方血透了”。
第三批协议,洪泽区卫健委加入到协议相关方,明确对落实该协议负监管责任。
掩盖?封锁?
至少有9个月的时间,医院是可以早作应对、诊疗、及时止损的。至少,“蔗糖铁”输入量可以控制,部分患者的“铁过载”程度,或许不会如此惨烈。
2019年春节前夕,第一例“肝硬化”的确诊和洪泽区卫健委的介入,洪泽区中医院终于叫停了“蔗糖铁”的使用。
这距离该院第一次收到患者反映其铁蛋白水平超高,已经过去了9个月。
2018年4月,王丽第一个查出铁蛋白水平超标。她吓了一跳,数值高得惊人——6464.17ug/L。括号后面是人体的正常水平,男(21.8-274.66 ug/L),女为(4.63-207.00 ug/L)。即便按照最高值算,也高出30多倍。
透析6年,此前医院从未要求查过“贫血三项”(用来查验铁蛋白水平、叶酸等)。
这次去查,是一位在苏州血透回来的患友提醒他们的。那位患友说,苏州的血透中心每3个月要查一次“贫血三项”,化验结果决定“蔗糖铁”的用量。当时化验标本还送到南京,“洪泽区中医院检验科说没有这个技术”。王丽家属说。
蔗糖铁,他不陌生。这是一种静脉铁剂,“透析患者容易贫血,它用来补铁和补血,每周必用。”医院告诉他们,这两年,用量还加大了,一周要用3支。
王丽家属向记者回忆,当时他拿着化验单找到血透室主任赵军理论,后者显得不置可否:“一会说他通知过要查,是患者自己没去查,一会儿又说查铁蛋白水平不标准,应该查铁蛋白饱和度。”
赵军有一点没说错。临床上评估患者铁过量的实验室指标主要2个:铁蛋白水平SF(ug/L)和转铁蛋白饱和度TSAT(%)。
铁蛋白水平SF,是间接监测身体铁储存量的有效方法。铁蛋白为肝巨噬细胞储存铁的主要形式,亦有极少量铁蛋白被释放入血液循环。SF升高,可表明机体铁储存量增加。但需注意的是,也有除铁储存量以外的其他因素,会独立影响铁蛋白水平,比如炎症。
转铁蛋白饱和度TSAT,理论上监测的是血液中与铁结合的转铁蛋白比例,对于铁过量比较敏感,循环中铁的少量上升即可提高TSAT水平。因此许多临床指南推荐,如果怀疑患者铁过量,可首先查患者TSAT水平。但这一指标也受炎症等影响,因此存在局限。
近年来,虽有研究认为,SF水平和TSAT水平由于影响因素过多,不能作为检测铁储存量的可靠指标,且国际上对“铁过载”的诊断标准尚未统一,但KDIGO指南非常强调这两项指标对于补铁把控的重要。
2012年《KDIGO慢肾脏病贫血指南》,首次明确了静脉铁剂使用上限——慢肾脏病贫血患者静脉铁剂+ESA使用的上限为:TSAT 30%,SF 500ug/L。
而在今年9月江苏省最新修订的“血液净化中心”建设管理规范中,这一限值是30%和800ug/L,“静脉铁剂治疗期间应监测铁状态,避免出现铁过载。若TSAT≥30%和或SF≥800ug/L,应停止静脉铁剂治疗。”
但无论是由于铁超负荷还是全身炎症,6400ug/L的超高 “铁蛋白水平”都代表着静脉补铁的生物学“红灯”。
王丽家属回忆,当时见没有说通,他准备离开,推开门,院长王林森恰好站在门口。王丽忙给又给院长再说了一遍,要求“给所有血透患者都查一遍铁蛋白”,并且要惩罚赵军这种不负责任的行为。
无从确定医院此时是否真正认识到这一问题的严重。但可以肯定的一点是,医院采取了一系列措施应对。
多位患者向记者回忆,1个月内,医院先后采取了两个措施。
先是贴出一张通知称,“贫血三项”检查,医保将不予报销——事实上,这种检查在医保报销范围内。但这个通知下发后,一些病患担心医保不报销相关费用,而不再或者不敢去查“贫血三项”。
有患者对记者表示,由于当时对“铁蛋白”医疗名词的一窍不通,以及约200元的自费费用,他们没有跟着其他人一同去查“贫血三项”。这份通知,不久后被撕下。
几乎同一时间,2018年5月27日,洪泽区中医院举办了一场肾友交流会。
多位患者记得,交流会最后一项内容,“蔗糖铁”生产商南京恒生制药公司代表发言,向在场的两百多位患者及家属宣传“蔗糖铁”的好处。
洪泽区中医院的官网上记有这次肾友会的大致内容,但未提及参与方有“南京恒生制药公司”。
再然后,一切照常。血透室正常运营。
多位患者说,医院没有组织血透患者统一化验,也没有给王丽解释为什么会出现如此之高的铁蛋白水平,更没有进行治疗和干预,或者控制“蔗糖铁”的使用。
尽管当时一些患者已经自己去查出了“铁蛋白水平”超高,但这意味着什么,他们也不清楚。唯一能采取的措施是,主动要求停止使用蔗糖铁。
其他毫不知情的患者仍然在继续使用“蔗糖铁”。
收费票据显示,一位77岁的终末期肾衰患者,到2018年12月份,仍在使用蔗糖铁,这位老人后来查出“铁蛋白水平”达到5149 ug/L,医院一次赔偿6万元。
问责被指流于表象
在这起至少“医疗过错”导致的悲剧中,事件如何定,多少患者受到影响,何人因此受到处理,事发近一年,官方至今尚未见公开发布消息,也未向蒋永王丽等实名举报人进行答复。
6月14日,淮安市洪泽区卫健委明确表态,区纪委监委和区卫健委将根据调查结果对相关责任人进行严肃问责和处理。
同时,洪泽区卫健委也表示,在经过调查核实的基础上,按程序将该事件的调查情况及时向淮安市卫健委和洪泽区委区进行了报告。
但是,调查结果似乎没有了下文。迄今为止,蒋永王丽等人听到两个说法,都是关于血透科原主任赵军的。一个是,赵军目前还在血透室工作,职务降了一级;另外一种说法是,赵军被医院开除,现在不知所踪。
至于更高级别的领导是否受到了牵连,他们没有听说。
之前,2019年1月20日,洪泽区中医院医患办曾在第一次书面回复中,提到对责任医生赵军的初步处理——暂时调离血透室,免去其肾内科副主任和血透室主任职务,取消当年的评选评优资格,收回去年的“文明职工”称号。
洪泽区中医院官网上如今查不到关于赵军的信息,只有一则2018年8月的拟提拔人员任前公示显示,拟聘任赵军,肾脏科副主任(主持工作)。
洪泽一接近官方的知情人士日前向澎湃新闻透露,整顿和问责是在卫生系统内部进行,目前共4人被问责:洪泽区中医院两位副院长和血透室两任科主任。
具体是,淮安市洪泽区中医院副院长陈永军(主持工作),诫勉谈话;副院长卢军(分管业务),受到警告处分;血透室原主任吴静飞,受到警告处分;直接责任人、时任血透室主任赵军,受到降级处理。
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