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铁过载(铁过载的诊断标准)
洪泽,患者,医院铁过载(铁过载的诊断标准)
发布时间：2020-12-06加入收藏来源：互联网点击：
“铁剂与转铁蛋白结合，可迅速到达骨髓，供给骨髓造血，因而可迅速补足患者所需铁量，降低EPO的使用剂量，从而更好地节约医疗开支。”2004年北京协和医院、中日友好医院肾内科等11位研究者指出，“静脉补铁”被认为比口服补铁效果更好。
2006年，《KDIGO慢肾脏病贫血指南》进一步强调了静脉铁剂的作用。KDIGO（Kidney Disease: Improving Global Outcomes改善全球肾脏病预后组织），是一个由世界各地的肾脏病学家组成的非盈利医学组织，制定适用慢肾脏病临床实践指南。
然而，随着静脉铁剂的大量使用，一个新的问题又出现了——“铁过载”。大量研究发现，接受ESA（模拟EPO效应的一组药物Erythropoiesis-stimulating agents）和静脉铁剂纠正贫血的透析患者中，“铁过载”发生概率很高。
一项纳入32193名患者的透析结局及治疗策略研究显示，欧美国家透析患者的静脉铁剂使用频率、剂量逐渐增加。从1999年到2011年，静脉铁剂使用的比例从50%增加到71%，每月使用剂量从232�167mg增加到281�211mg。2012年，美国透析患者中34%患者的SF超过800ug/L，1/5的透析患者每月接受铁剂超过500mg。
一次静脉补铁通常在较短的时间内以100-1000mg的剂量注入。而人一日三餐由肠道吸收的铁，大约1-2mg，“如此快速补给的铁像洪水一般会淹没自由的转铁蛋白，加重网状内皮系统压力。” 2013年美国加州大学欧文分校一项研究如此形容。
当网状内皮细胞铁储存能力及转铁蛋白过饱和后，未结合的铁开始积累在心脏、肝脏等器官，促发产生大量有害化合物如自由基，损伤细胞及产生慢毒，导致组织器官纤维化或功能障碍等。当未结合的铁被心脏组织吸收时，由铁催化反应形成的氧代谢物和其他毒素稳定积累破坏组织。
最终，据上述研究，静脉铁剂的“过度或不当使用”，可能加剧慢肾脏病相关的氧化应激（导致血管硬化）和炎症、改变心脏组织结构、抑制免疫系统，以及可能增加微生物感染风险等。而心血管疾病和细菌感染，正是目前透析人群中的前两大因。
北京协和医学院2018年一篇博士论文《透析患者中铁过量问题探究》同样认为，长期静脉补铁，会使人体铁累积毒增加，可导致心血管疾病发病率显著增加。
该论文援引的一项台湾前瞻研究支持了上述结论。他们将1239例透析患者分为仅口服铁剂组、低剂量静脉补铁组（40-800mg/6月）、中剂量静脉补铁组（800-1600mg/6月）和高剂量静脉补铁组（1600-2400mg/6月）。研究发现，中、高组的病率较口服组显著增加，且其心血管疾病发病率也显著增加。
静脉铁进入血液后一部分被用以生成血红蛋白、纠正贫血，多余部分被肝、脾巨噬细胞摄取并储存。
当铁过载时间较长，且肝铁含量较高时——有研究认为，肝铁含量要达到22mg/g肝干重——肝纤维化和肝硬化可能发生。
事发后患者遭变相“封口”
2019年1月，第一例“肝硬化”出现。
2018年年底，患者蒋永被确诊“肝硬化”。
51岁的蒋永（化名）先后在淮安第一医院、江苏省中医院、江苏省人民医院确诊为“肝硬化”，医生告诉他，可能是蔗糖铁输入过量导致——此前他查出的铁蛋白水平不算最高，4500ug/L。
之前那些看起来高深而不明所以的医学名词，一下在患者心中具象化了。
肝硬化，一种进行、弥漫的终末期肝病。肝脏的癌前病变大多数发生在肝硬化背景的基础之上。
在洪泽区卫健委接到投诉介入之后，洪泽区中医院开始“正面”应对这一问题，并迅速开展协议谈判工作。
春节前夕，2019年1月20日，洪泽区中医院医患办第1次书面回复承认，部分透析患者铁蛋白升高，是院方使用“蔗糖铁”治疗不规范导致。就此，医院方面拟定方案，筛查3年内使用过蔗糖铁的透析病人、统计出各人的使用量。
5天后，医院第2次回复，承诺将会承担因高铁蛋白引起的心、肺、肝等器官损害的所有费用。
2019年2月底，东南大学附属中大医院副院长刘必成教授、南京明基医院院长季大玺等一行6位专家被请来会诊后，洪泽区中医院制定诊疗方案，启动与患者的协议谈判。
不到一个月的时间，洪泽区中医院与大部分患者迅速签署协议，现金补偿数万元，同时免费进行“去铁治疗”（期间透析同样免费）。
作为交换，患者承诺，不再以任何理由和任何方式向医方主张权利，不得有任何损害医方名誉及利益的行为。
这一治疗方案，包括血液灌流、去铁胺配合血液净化；或是通过促红细胞生成素使用增加机体铁利用等方法。
“只要去除铁过载原发因素，积极采取综合治疗方法，完全可以使患者体内铁代谢达到正常的平衡状态。”洪泽区中医院称。
然而，患者们事后发现，所谓的“去铁治疗”，似乎不像是医院承诺得那样简单容易。草草签下的协议，更像是利用信息不对称而采取的“封口措施”，不仅显失公平——刻意隐瞒了诸如“铁过载”危害等关键信息，补偿与损失并不对等，而且“阻断”了大部分患者进一步维权可能——大部分签署协议的患者，之后不敢对外透露，担心自己“违背协议”，医院会拿回支付的补偿款。
有患者家属向记者表示，家里老人接受4次血液灌流后，反应很大，“心脏受不了，后来还发生脑出血。”据该患者家属所知，现在许多患者已经停止血液灌流。
有患者被查出“铁沉积”
有患者被查出或患有“血色病”
上海455医院肾内科主任医师韩国锋2016年曾记录过一个类似病例，患者“重度铁过负荷导致肝硬化”，使用去铁胺后血清铁更高，血液滤过的方法清除铁的效果不太理想。
他认为，血液透析患者轻度铁过负荷的主要治疗方法是停用静脉铁剂，重度铁过负荷治疗比较困难。“如何更有效地清除无尿患者体内多余的铁尚需要探讨。”
根据洪泽区中医院的说法，随着去铁治疗的进行，患者的铁蛋白水平将会降低，并稳定在正常水平。化验结果即为疗效明证。
“事实”果真如此。今年6月底，洪泽区中医院再次组织患者进行“贫血三项”检查，蒋永和王丽的铁蛋白水平有了明显降低——蒋永从此前4851 ug/L降到3114 ug/L，王丽则降到2702ug/L——去铁效果良好。
但几天后，两人自己去查，却查出了截然不同的结果——王丽和蒋永依然稳定在4583 ug/L和4461ug/L左右。比几天前还升了1000多个单位。
那一瞬间让蒋永等患者感到悲哀。“我们觉得无从了解自己的真实情况。”他们的担忧基于一个事实，现任洪泽区中医院院长王林森，同时也是洪泽当地最大医院——洪泽区人民医院院长、党委。王林森之前曾任淮安市第一人民医院肾内科主任，“他可是20多年的肾脏科专家啊”王丽家属说。
司法途径似乎也走不通了。
部分患者曾要求对“铁过载”造成的身体损害进行医疗事故鉴定——这一意思也在协议里笼统提及，“医院承诺如果以后甲方出现身体损害，经权威机构鉴定正是与铁蛋白升高有关，则由院方承担后果”。
协议签署前，洪泽区中医院曾答复患者称，医疗事故技术鉴定，由负责组织医疗事故鉴定工作的医学会组织专家鉴定组进行，医院已经与部分患者沟通过，将于春节后进入申请医疗事故鉴定程序。
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