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总会计师(总会计师制度)

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发布时间：2019-02-08加入收藏来源：互联网点击：

当年８月，北京朝阳医院作为第一家吃螃蟹的医院，率先对医院运行的成本和收入进行精细化管理。朝阳医院的绩效方案做得很有特色，也非常成功，对医生的经常加班想办法进行补偿，没有违规，没有跟收入挂钩，而是跟工作量挂钩，效果特别好。

我们以预算为导向，制定一个一定时期内的总目标，将目标层层分解，兼顾科室和个体，各个科室也能够因为绩效成绩的提高，奖金额度得到稳步提升，各个级别的病例和手术能获得多少奖励，在绩效体系里都非常明确。

简单说，总会计师并不提供增加患者的办法，只提供目标方向与相应的奖励办法。

在这个前提下，各个科室的医生就会对照着自己的绩效目标，也基于自己的学科专业和患者需求，充分的发挥主卦能动去想办法。

所以为什么要搞绩效？就是要“开源”，充分调动医生工作的积极。但“开源”也得有患者，虽然朝阳医院是全国知名的三甲医院，不愁发展，但也不能坐享其成，原地踏步。坐在医院里哪有病人？要出去义诊、要下乡，更应该走出去，知道哪里的患者有需求和困难。

当年，相比北京其他几所三甲医院，朝阳医院的骨科还有待发展。大家都提的是积水潭的骨科和北医三院的运动医学，他们在全国很有名气。朝阳医院要发展骨科怎么办？我们当时的骨科医生就到青海玉树去做义诊，把患者带回来做手术。

医院的经济效率并不是简单地表现为像企业那样的利润结余，而是和社会效益还有着很大的关系，同时也是医院经济效益的充分体现，可以说，我们的骨科医生去青海玉树做的义诊，既体现出了医院的社会效益，也让经济效益得以实现。

到退休前，医院的收入已经从我入职时的7个亿增长到了近50亿元。预算管理、成本管理、绩效管理——总会计师“开源节流”都做好，医院的运行效率提高，会非常快。

药品零加成，如何做到收入不降反升？

2012年，北京推行医药分开改革，便是以朝阳医院为试点，在北京、乃至全国，率先开始了取消药品加成的改革。

从医院的药品有加成，到医院的药品零差率销售，这意味着，医院不能从卖药再赚一分钱。

一夜之间，药品从“医院的收入”，变成了“医院的成本”。药品零加成在那些年频频被讨论，但改革的第一棒落在朝阳医院身上，毫无参照的经验，全院的员工还是很紧张。

药品成为“成本”后，滥用药物不仅给患者增加负担，而且也给医院的药品存储成本、运输成本、管理成本，带来了极大的负担。对医院的精细化管理提出了更高要求，对我们做的绩效体系是一次特别重要的考验。

医院需减轻患者负担、降低次均药费、控制药占比，实现合理检查和施治。这就需要依靠医院的成本管理系统，开展医疗项目和病种，按照临床路径的要求，制定相应的考核指标体系，这使医院的经营效率明显提升，成本控制取得实效。

总会计师的职责之一，要把国家的许多政策把握好。比如说控费，明确规定医院的药占比不能超过30%，耗材费用不能超过20%，卫生材料支出不能超过20%，次均费用增长10%，这些控费政策要把握好，这是国家规定的。在这些原则问题上，总会计师必须不能含糊。

规范医生的合理用药——成了必须做的一件事。

为了管好合理用药，我做了一个奖励激励办法。其中涉及到门诊药占比的3项指标，住院药占比的3项指标。6项指标都完成，给科室、医生奖励多少奖金；没有完成1项、2项、3项扣多少奖金。同时，还要配合临床药师、总药技师做处方点评，干预前置审核。包括抗生素的管理，都在这一套的办法里。

总之，不需要用的药，坚决不用。

在重奖重罚之下，2012年，北京朝阳医院的药费成本有11.4个亿，不到5年时间，每年下降几千万，到2017年，全院药费下降至8.4个亿。这些用药的管理，在过去都是没有的。药品零差价，才有了一套严格的管理体系和激励办法。

所以，药品零差价之后，朝阳医院的收入并没有减少，反而变多了。药用得少了，医院想办法开展更多的适宜技术，体现医生劳务价值。比如中医科，开展了中医推拿理疗的技术。技术的多做一点，药少了一点，这对医院就是一个结构调整。

药品零加成调结构的过程用了1~2年时间，刚开始医务人员不习惯，慢慢大家就理解了。不考虑财政拨款和绩效奖金的增幅因素，医院的毛利率由2012年的22%，上升至2013年的25.5%。

总会计师，如何破局？

20年的总会计师生涯，我深切地感到，公立医院发展的几个时期，每个时期财务工作都有相应的改变。

随着公⽴医疗机构的不断发展，三级公⽴医院，有的年平均收⼊达到⼏⼗上百亿，经济管理任务也愈加繁重。

与此同时，在医保控费、药品耗材零加成的大政策背景下，公立医院正在调转方向，诸多新政的推⾏也在影响医院的收⼊结构，对医院财务的精细化管理挑战也与⽇俱增。

现在，DRG开始了。医院下一步的工作是，围绕着医保，把DRG、DIP作为工作重点，保证在医保的钱允许情况下，把医院做得更好一些。

现今，医院的临床技术、临床服务水平往往都领先于医院的管理水平。虽然医院的管理者都在为推动医院管理水平而努力，但不得不说，医院、医保以及行业管理的工具手段却是滞后的。

经营需要经营自身的答案，这其中涉及的是千百万个财务数字的反复计算与平衡、一个大目标在几十个科室中的细项分解、对持续变化的国家政策始终不变的贯彻与执行。

总会计师，便是中国公立医院产权进一步明确、监管不断强化的产物，也是现代医院管理体系中那个“把精确的数据作为证据，去影响决策者做决策”的人。

然而，总会计师要真正完成工作，要获得精确的数据，需要同事的支持；提议要能得到决策者的重视，需要决策者对医院经营的理解和智慧。两者缺一不可。

但近几年，在全国公立医院走访中，我发现，很多地方上的总会计师还存在名不正言不顺的问题，主要的问题在于没有总会计师这样一个医院管理层的席位。很多医院的总会计师都是科长，相当于一个助理，基本没有话语权。

直到现在，在卫健委三令五申的要求设置之下，能执行好的、让总会计师真正发挥作用的医院，在全国也不多。总会计师制，还要多久能在医院里推行，让医院有像企业一样、专业的经济管理运营能力，或许还需要一段时间。但这次疫情的冲击，加速了公立医院对精细化经营的重视。

疫情后，我也收到了越来越多的邀请，去不同地方的医院，给他们做培训，第一课便是：医院的成本核算。

李琳、方澍晨丨撰稿

李珊珊｜责编

本文首发于微信公众号“八点健闻”（ID：HealthInsight）

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