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买保险容易理赔难，怎么办？

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发布时间：2016-12-08加入收藏来源：互联网点击：

问题补充： 为什么买保险容易，理赔却那么难？

回答于 2019-09-11 08:43:50

回答于 2019-09-11 08:43:50

保险怎么理赔才更准确、方便呢？这要求我们读懂理赔。

这里介绍最基础的三个步骤：

第一步：确认投保险种

保险不是万能的，每种保险保障的内容不一样，要是不了解自己买的是什么险种，理赔的第一步就踏错了。

大多数人买的保险是四大险种，他们的保障范围都是不同的，谁都不能代替谁，也不能说谁一定比谁更重要，

保险是一个组合，组合起来防御力才是最强的！

第二步：确认产品保障范围

确认险种后，还要看清楚自己所买产品的具体保障范围。

不同产品的保障内容绝大多数也不一样，即使来自同一家公司，也不尽相同。

1）重疾险保什么？

重疾险的保障范围很明确，以条款中的疾病定义为准，什么疾病属于重疾、疾病达到什么程度能赔，都会写得明明白白。

如果想了解目前市面上最具性价比的重疾险，我总结了一份【2021全网重疾险性价比排行榜】，

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重疾险所保的重疾，因为有行业规定的28种重疾，所以每家保险公司保障的病种所差无几，这28种重疾占到 95% 的重疾险理赔。

轻症行业只规定了3种，中症无规定，所以在这两者的保障上，各家公司的保障范围差异不少。

之前，某世界 500 强保险公司的拒赔事件在网上闹得沸沸扬扬。
客户因心脏病在医院做了冠状动脉介入术，理赔时却被保险公司拒赔了，理由是该公司只保障需要开胸的冠状动脉搭桥手术，而不保障微创的冠状动脉介入术。

因此，建议大家要关注自己的重疾险是否包含高发轻症。




此外要注意健康告知问题，因为这会影响理赔。

很多人都是生病时才想到买保险的，妄想通过保险来解决大额治疗费用，

不过，保险公司不是慈善组织，生了大病再投保，理赔时肯定会被拒赔的。

因此，在投保重疾险以及其它需要完成健康告知的险种时，为了避免纠纷，一定要如实告知。

做好了如实告知的义务后，即便闹上法庭，法律也会更加偏向保护投保人，我们来回顾下文章开头的案例：

董先生由于罹患急性坏死性胰腺炎，报案申请理赔，但是保险合同上约定理赔标准为需要进行坏死组织清除手术，而董先生采用的是胰床插管引流术，虽然新的技术同样达到治疗效果，但是和合同约定并不相同。

最后法院判决保险公司赔偿，而且银保监会后续也对类似情况专门发文，保险理赔应当顺应医学发展潮流，这也是对投保人极大的保护。

无论是什么情况，建议做好如实告知，从源头上消灭风险。

2）医疗险保什么？

专心君有个朋友在医院做了痔疮手术，前后花费了好几万块，可是在申请理赔时却被告知：

私立医院不在保障范围内……

因此，在使用医疗险时，大家一定要重点关注以下保障范围：

医院范围：只能报公立，还是私立也可以？对医院等级有要求吗？门诊住院：若你买的是住院医疗险，看门诊也是无法报销的。病房类型：大部分的医疗险不能报销特需部、国际部这种高级病房。报销范围：可报销费用是否限定在医保目录内？目录外费用能报吗？

在确认符合保障范围后，就可以根据具体的理赔规则（免赔额、赔付比例等）来进行报销。

3）意外险保什么？

意外险的“意外”和我们平时理解的意外不太一样。

意外险的理赔，关键在于判断事故是否符合意外的定义：外来的、突发的、非疾病的、非本意的。

常见的交通事故、游泳溺水、触电、烧伤烫伤、摔伤、高空坠物等都是满足意外定义的，都可以通过意外险来获得赔付。
而猝死、中暑、高原反应属于疾病，跳楼自杀、故意自残不符合“非本意”，这些情况都是无法拿到理赔的。

如果发生了意外，最终导致 身故或者残疾，那就可以获得赔偿。

其中，意外身故是一次性赔付的，买100万保额就赔 100 万，而意外残疾按具体残疾等级赔付 10-100 万。

这里分享一个关于意外险理赔纠纷的真实案例：

意外险看似简单，但出险时，保险公司的拒赔决定往往让人咋舌，所以纠纷层出不穷。

陈大爷在浴室洗澡时，不慎滑倒，家人发现时已不能自主呼吸，最后抢救无效身亡。
意外摔倒导致身亡，应该属于意外险的赔付范围了吧？
结果保险公司给的答案是——赔不了！

这是为何呢？一般消费者对此很难理解，但换个角度，如果是一个健康的人摔倒了，不过就是骨折或一些小擦伤。

这起事故中真正导致陈大爷死亡是其自身疾病，经保险公司查核，

陈大爷原先患有心脏病，滑倒只是诱因，并不构成决定性作用。

这符合保险赔付的近因原则，即出现多个原因导致死亡时，往往以导致损失最直接、最有效、起决定性作用的原因作为赔付的依据。

再来看个例子：

2015年夏天，小张在走下公交车后突然中暑晕倒，被送往医院后，经抢救无效身亡。
单位为小张购买了意外险，遂向保险公司提出理赔申请，但让人不解的是，保险公司认为中暑死亡不属意外，拒绝理赔。

保险公司给出的理由是：

中暑是一种疾病，与患者身体机能、身体素质有关，中暑不是外来的，而是内在因素引起的，而且中暑在一定程度上是可以避免、可以预见的，不是突发的。

因此，中暑不符合意外伤害的定义，不属于意外伤害。

还有关于猝死的，其实意外险也不会理赔。

世界卫生组织对猝死的定义是：平时身体健康或貌似健康者，在出乎预料的短时间内，因自然疾病而突然死亡。

可以看到，猝死是疾病，而非意外。

目前也有保猝死的意外险，大家如果担心自己会发生猝死情况的，在投保意外险的时候就要多看看有没有带猝死责任。

总之，意外险的赔付要符合：外来的、突发的、非本意的、非疾病的定义，大多数国家的意外险都这么规定，并不是我国的保险公司坑人。

4）寿险保什么？

意外险只保障意外身故，寿险则不区分身故原因，意外身故、疾病身故，甚至两年后自杀都可以赔。

因为保障内容比较简单，理赔纠纷也比较少。

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