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发布时间：2016-12-08加入收藏来源：互联网点击：

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导语：非特异间质肺炎(NSIP)是特发间质肺炎(IIP)中的一种独特临床疾病类型。NSIP的组织病理学特征是肺泡隔增厚，伴有不同程度的炎细胞浸润和纤维化，且病变具有时相一致。寻常型间质肺炎(UIP)中典型的成纤维细胞灶和时相异质罕见。NSIP可以为特发，或可与结缔组织病(CTD)、某些药物使用、HIV感染及过敏肺炎有关。

一、非特异间质肺炎的检查

1、胸部影像学检查

几乎所有持续存在呼吸困难和咳嗽的成人患者都要进行胸片检查，特别是存在发热时。如果根据常规胸片检查结果异常或气体转运受损而怀疑为NSIP，则均应进行HRCT扫描。除了帮助诊断外，系列HRCT扫描还有助于评估疾病改善或进展。

（1）胸片

NSIP患者的胸片通常显示双侧肺纹理增多，以基底部为主。

（2）HRCT

HRCT扫描应在完全吸气时进行肺部平扫，除非需要呼气相图像来寻找空气潴留区域(例如，在过敏肺炎中)。除仰卧位之外，通常还会获得俯卧位视图，以确保没有将重力依赖区肺不张误诊为间质疾病。

NSIP最常见的HRCT表现为肺网状纹理增多(87%)、牵引支气管扩张(82%)、肺叶体积减少(77%)和磨玻璃样不透光区(ground glass opacification, GGO，42%)，主要受累区域为下肺部(92%)。其他研究发现，在NSIP中GGO发生率高达94%。NSIP最具特征的HRCT表现为不累及胸膜下区域的双侧GGO，但该表现不具有诊断，在一项病例系列研究中观察到这种情况仅占21%。若存在这种情况，通常还伴有纤维化表现，如肺体积减少、网状结构和/或牵引支气管扩张。

特发NSIP的HRCT特征和CTD相关的NSIP相似。NSIP很少发生蜂窝样变；如果相对于磨玻璃影，以蜂窝样变为主，则提示为UIP。

在UIP/IPF中HRCT有时可以取代手术肺活检，而HRCT准确诊断NSIP的能力则更为有限。这与不同阅片者对HRCT结果的解读差异有部分关系。数项病例系列研究评估了HRCT诊断NSIP(由手术肺活检证实)的能力。其准确为66%-68%。

2、支气管肺泡灌洗液

NSIP中的支气管肺泡灌洗(bronchoalveolar lavage, BAL)结果不具有特异，BAL细胞计数不能用于区分NSIP和其他IIP。对于影像学表现提示NSIP的患者，BAL的主要作用是排除弥散阴影的其他原因，如出血、感染和恶肿瘤。因此，BAL通常不用于评估疑似IIP，除非可能有过敏肺炎、恶肿瘤或机会感染。

一些报道显示，NSIP患者的BAL中淋巴细胞百分比高于UIP患者，但并不尽然。此外，其他几种ILD的BAL中也有淋巴细胞增多，因此这是非特异表现。

3、​肺活检

对于弥漫间质肺病的诊断，标准方式为通过电视胸腔镜手术(video-assisted thoracic surgery, VATS)或开胸手术进行活检；经支气管冷冻活检(transbronchial cryobiopsy, cryo-TBB)正在被逐渐接纳，但不认为可替代手术肺活检。经支气管肺活检(transbronchial lung biopsy, TBLB)在IIP中的诊断检出率较低，在疑似NSIP时一般应避免。

理想情况下，在评估间质肺疾病时，手术样本应从1个以上的肺叶中获取，样本的最长径超过4cm(在膨胀时)，且深度距离胸膜表面3-5cm。

二、非特异间质肺炎的治疗

（一）药物治疗

1、​糖皮质激素

尚不明确糖皮质激素治疗的最佳剂量和疗程，关于特发NSIP的大多数研究纳入的患者数量较少，治疗方案也千差万别。开始给药的剂量通常为泼尼松每日0.5-1mg/kg(以理想体重计)，最大剂量为60mg/d，持续用药1个月；之后以30-40mg/d再治疗2个月。

对于治疗有效或使病情稳定的患者，泼尼松要逐渐减量。虽然尚不明确最佳疗程，但我们的目标是到治疗6-9个月末时达到5-10mg/d或隔日5-10mg，治疗至少1年后方可尝试停药。一项病例系列研究发现，复发与治疗持续时间较短有关(4.7个月 vs 7.7个月)。在另一项病例系列研究中，治疗的平均时长为(17.4±12.1)个月。

对于泼尼松逐渐减量或停药时复发的患者，可维持更长时间的小剂量治疗。或者，如果采用较高剂量泼尼松时出现复发，可加用另一免疫抑制剂作为糖皮质激素助减剂。

2、​吗替麦考酚酯

吗替麦考酚酯(mycophenolate mofetil, MMF)是一种淋巴细胞增殖抑制剂，常用于治疗系统风湿病，已证实该药能有效治疗系统硬化症(硬皮病)相关的间质肺疾病(interstitial lung disease, ILD)。MMF的目标剂量一般为1.5-3g/d，通常分为2剂给药(如一次0.75-1.5g、一日2次)。以较低剂量开始给药，例如一次500mg、一日2次，然后用3-4个月逐渐增加至目标剂量，可改善患者胃肠道对MMF的耐受。肾功能不全时的剂量调整以及药物相互作用将单独介绍。

3、利妥昔单抗

利妥昔单抗是抗CD20+ B细胞的嵌合型IgG1单克隆抗体，在关于CTD-ILD的病例系列研究中该药的治疗结果不一致，但在特发NSIP中应用的经验更加有限。利妥昔单抗目前已有多种给药方案；在风湿疾病中，例如类风湿关节炎和PM/DM，往往是静脉给药、每剂1g、给予2剂，中间间隔1周或2周。利妥昔单抗的不良反应包括输注反应、出现抗利妥昔单抗的抗体、病毒和真菌感染，以及低丙种球蛋白血症。

（二）​手术治疗

经免疫抑制治疗病情仍进展并致失能的重度NSIP患者，可考虑肺移植。根据国际心肺移植学会的报告，2004-2015年间，189例特发NSIP患者接受了肺移植。ILD患者接受肺移植后的中位生存期为4.8年，稍低于慢阻塞肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)患者的5.6年。NSIP患者行肺移植的指征与其他ILD患者类似。

三、非特异间质肺炎患者的预后

1、预后情况

一项回顾研究显示，未分化结缔组织病(undifferentiated connective tissue disease, UCTD)相关NSIP(UCTD-NSIP)患者的生存率与已知CTD相关NSIP患者类似，而UCTD-NSIP患者的生存率优于特发NSIP患者(P=0.02)。总体临床诊断为慢过敏肺炎的NSIP形式是亡的独立预测因素(HR 2.17，95%CI 1.05–4.47)。

连续肺功能检查结果可能是比基线组织病理学更好的预后指标。一项病例系列研究纳入UIP/IPF(n=61)和NSIP(n=43)患者，发现NSIP患者的中位生存期长于UIP/IPF患者(56个月 vs 33个月)，但这种差异在随访2年后才出现。组织病理学(UIP vs NSIP)能作为基线因素预测预后、也可预测6个月时的生存情况，肺生理学变化也可预测6个月时的生存情况。随访12个月后，肺功能检查的表现可预测随后的亡情况，而组织病理学不再具有预测价值。DLCO的变化是随访12个月时亡情况的最强决定因素。

2、未来治疗方向

尼达尼布(nintedanib)是酪氨酸激酶抑制剂，已获批用于治疗IPF，目前正在探索将该药用作进展纤维化ILD患者(包括进展NSIP患者)的潜在治疗。

结语：​非特异间质肺炎患者发病年龄通常为40-59岁，男女发病比例相当。大多数患者表现为隐匿发作的呼吸困难和咳嗽。特发NSIP的整体预后及治疗反应优于IPF/UIP，但存在相当大的异质。经治疗的特发NSIP患者约有2/3在长期随访中病情稳定或改善，但观察到5年亡率为15%-26%。组织病理学NSIP的预后似乎受基础病因的影响。

本文到此结束，希望对大家有所帮助呢。

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