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resp危险值是多少(resp值低于多少危险)
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发布时间:2019-02-08加入收藏来源:互联网点击:
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医脉通导读
共识以2014年版共识为基础,对肺休息、体外CO2清除技术(ECCO2R)、清醒ECMO等新技术与新观念进行了更多的介绍。在应用指征方面,强调无绝对禁忌,团队经验至为重要,需综合多因素考虑,并引入了ECMO预后评分系统以指导把握指征。新增了ECMO对药物代谢影响及床旁超声的临床应用。
治疗作用
ECMO治疗的终点目标是提供相对于常规机械通气更为有效和安全的支持,为诊断和治疗原发病争取更多的时间,最终改善患者的预后。
(1)改善氧合与通气
(2)肺休息
在改善通气与氧合的同时,采用“肺休息”策略对肺修复至关重要。对于挽救ECMO治疗的患者,在建立ECMO之后应尽快下调潮气量、通气频率等参数。以使肺能从常规通气的“工作”状态转换至“休息”状态。对于以常规通气可以维持相对稳定的通气与氧合,但需要较高的气道压及FiO2者,或合并气压伤者,为减少肺损伤的风险,可给予ECMO或ECCO2R,同时采用所谓的“超保护通气”,亦可达到肺休息之目的。
(3)减少人工气道及正压通气的应用
➢可避免呼吸机相关肺炎(VAP)和呼吸机系统机诱导的肺损伤(VILI)的发生。
➢减少镇静剂的使用
➢保留自主呼吸,促进肺通气的均匀分布
适应证与禁忌证
通过综合考虑多种可能影响患者预后的因素从而决定患者是否具有ECMO的适应证。可利用多因素ECMO预后评分对患者预后进行评估
1.影响ECMO患者预后的因素
(1)疾病潜在的可逆
ECMO作为一种脏器支持治疗手段,对原发病本身没有直接治疗作用。因此,综合判断原发病的潜在可逆,和综合考虑所在单位及当地对这种疾病的综合诊断能力,这是决定是否行ECMO治疗最为重要的条件。
(2)原发病的严重程度及进展情况
对呼吸衰竭严重进行比较客观的评估,如测定氧合指数(PaO2/FiO2)等。如果患者病情有加重的趋势,在优化目前机械通气治疗的情况下仍不能持续满意的通气和(或)氧合,可考虑行ECMO。
(3)年龄
高龄往往作为一个独立危险因素与ECMO的成功率及病率相关。
(4)合并症与并发症
在严重呼吸衰竭的基础上,再合并严重的合并症(如严重免疫力低下、高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病、出凝血功能障碍等)及并发症(如多个脏器严重功能不全),将会大大增加治疗的难度,显著降低ECMO的成功率。
(5)ECMO前机械通气时间
机械通气时间过长(>7~10 d)表明原发病诊治较为困难,或者合并有严重压伤、呼吸机相关肺部感染或多脏器功能衰竭等并发症,会大大降低ECMO的成功率。
(6)肥胖
对于体重>1 kg/cm(身高)或者体重指数(BMI)>45kg/m2的患者,目前的膜肺所提供的的氧供尚难以满足需求
(7)社会-经济因素
ECMO的治疗成本较昂贵,并发症较多,需要考虑患者家属充分理解治疗的意义、费用及整个过程的困难程度。
(8)管理经验与团队建设
一个完整的ECMO团队需包括呼吸学科、危重症医学科、外科、超声科、输血科等多个学科的配合,并且能及时到位。由于影响ECMO患者预后的因素较多,因此通过预后评分的方法评估预后是一种简便易行的办法。目前临床常用的评分包括PRESERVE(PRedicting dEath for SEvere ARDS on VV⁃ECMO)及RESP(Respiratory ECMO Survival Prediction)评分(表1,2)。PRESERVE 评分中0~2、3~4、5~6 及7 分的6 个月累积生存概率(cumulativeprobabilities of survival)分别是97%、79%、54% 及16%。RESP按危险分层(Ⅰ~Ⅴ级)的住院生存率预测分别为92%、76%、57%、33%及18%(表3)。
表1 PRESERVE评分
注:BMI:体重指数;SOFA:脓毒症相关器官衰竭评估;ECMO:体外膜式氧合;PEEP:呼气末正压;a免疫功能受损包括血液系统恶肿瘤、实体器官移植后、大剂量或长期使用皮质类固醇和(或)免疫抑制剂,或人体免疫缺陷病毒感染;bSOFA评分优于SAPS Ⅱ(简化急生理评分,不包括年龄部分),可更简单地在床边进行评估;c评分越高,ICU出院后6个月内病率越高;将PRESERVE评分为-1和-2的转换为0分以进行简化;1 cmH2O=0.098 kPa
表2 体外膜式氧合(ECMO)启动时的RESP评分
注:“免疫功能受损”是指血液恶肿瘤、实体器官移植后、人体免疫缺陷病毒感染和肝硬化;“中枢神经系统功能障碍”是指合并有神经系统外伤、卒中、脑病、脑栓塞、癫痫和癫痫综合征;“急(非肺部)感染相关”是指另一种不涉及肺部的细菌、病毒、寄生虫或真菌感染;ECMO:体外膜式氧合;1 cmH2O=0.098 kPa,1 mmHg=0.133 kPa
表3 按危险分层的住院生存率预测
2.禁忌证
(1)导致呼吸衰竭的原发不可逆
(2)严重脑功能障碍
(3)有应用甘肃的禁忌,如严重凝血功能障碍,近期颅内出血,对肝素过敏,肝素诱导的血小板减少症(HIT)等
(4)高通气支持水平[气道平台压30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)FiO20.8]应应用大于7~10d
(5)血管病变限制通路建立
(6)高龄(>80岁)
(7)BMI45 kg/m2
(8)PRESERVE 评分7分
(9)RESP危险分层为Ⅳ~Ⅴ级
ECMO没有绝对禁忌证,团队的经验及与患者家属的沟通有时候是决定的。
3.不同疾病所致呼吸衰竭的ECMO指征
(1)ARDS
挽救治疗参考标准:采用肺保护通气(潮气量为6 ml/kg,PEEP≥10 cmH2O)并且联合肺复张、俯卧位通气和高频振荡通气等处理,在吸纯氧条件下,PaO2 / FiO2100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),或肺泡⁃动脉氧分压差[P(A⁃a)O2]600 mmHg;或通气频率35次/min时pH值7.2且平台压30 cmH2O;年龄65岁;机械通气时间7 d;无抗凝禁忌。最近发布的EOLIA研究采用如下标准:如果无禁忌证,且满足以下之一即可考虑应用ECMO:PaO2/FiO250 mmHg超过3 h;PaO2/FiO2 80 mmHg 超过6 h;或动脉血pH 值7.25 并伴有PaCO260 mmHg 超过6 h。对于具有气压伤高风险或有明显CO2潴留的患者,可采用ECCO2R有效降低平台压和潮气量或CO2 水平,并改善右心功能。
(2)肺移植
在术前,ECMO可维持受体等待肺源过程中的通气与氧合,还可应用清醒ECMO以避免气管插所带来的肺部感染等相关并发症。在术中,在行单肺通气不易维持通气和氧合,或阻断一侧肺动脉时肺动脉压力急剧升高致严重血流动力学障碍时,可采用ECMO可保证手术顺利进行,从而避免体外循环(CPB)。在术后,因严重再灌注肺水肿、急排斥、感染或手术并发症致严重呼吸衰竭,也可采用ECMO进行支持,而对于有严重肺动脉高压的患者术后应用VA⁃ECMO有利于左心功能的逐渐恢复。
(3)慢阻塞肺疾病(慢阻肺)
病例对照研究结果表明,ECCO2R可使大部分无创通气失败、需要有创通气的重症慢阻肺避免插管,并有可能降低住院病率。
(4)支气管哮喘
哮喘患者的ECMO成功率高达79.3%(23/29)。
(5)肺动脉栓塞
对于伴有严重血流动力学障碍而又不宜常规溶栓者,或者需要手术迅速解除梗阻者,行VA⁃ECMO可以迅速降低右心负荷,稳定血流动力学,并改善氧合。
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