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位双双：低价恶性竞争或导致政府指导的“真”惠民保赔穿

惠民,医保,问题位双双：低价恶性竞争或导致政府指导的“真”惠民保赔穿

发布时间：2016-12-08加入收藏来源：互联网点击：

很多朋友想了解关于北京医保的一些资料信息，下面是小编整理的与北京医保相关的内容分享给大家，一起来看看吧。很多朋友想了解关于再保险的一些资料信息，下面是小编整理的与再保险相关的内容分享给大家，一起来看看吧。

　　再保险作为商业保险独特的风险分散机制，有助于提供一个稳定持续的偿付来源的，是保险行业不可或缺的组成部分。本文从国内最大再保险机构的视角出发，对于惠民保的再保逻辑和现实问题给出了冷静的观察和独立的看法。

　　一、转变再保险参与策略，探索产业融合之路

　　“中再寿”属于典型的再保险，多数人直观地认为再保险是惠民保业务链条中比较靠后的一层，其实不然。

　　首先，再保险的功能定位近年来发生了很多变化。最明显的一个特点就是“再保直保化”。这证明“再保险”正在往前端走。其次，当前很多的产品创新是来自于再保。中再寿险为目前现在市场上90多款惠民保产品提供过报价，已经落地的项目近50款，深度参与了影响较大的“西湖益联保”、“北京普惠健康保”、“重庆渝快保”等项目，尤其是“北京普惠健康保”100种清单的制定是中再寿险主导完成的。所以，再保险不仅仅是承接风险，而是在产品开发、医保政策研究、医疗数据分析以及创新支付等方面的参与愈来愈深入。

　　在惠民保产品的参与上，再保险公司面临一个现实的问题：以杭州“西湖益联保”为例，在限定赔付率的条件下，若低于实际赔付率，直保面临拿不到利润的问题，而对于再保来讲，其商业公司的性质使得其难以在承担超赔风险的情况也无法获得承保利润。因此，为更好地融入到“惠民保”生态链条中，助力惠民保业务发展，再保险正尝试与探索更深入的参与机制与角色。所以，在2021年，中再与很多服务商、药企建立了风险的共担机制，一起来探索一条产业融合之路。我们期望能够帮助保司更好地去承接风险，让业务更好地循环。

　　有人认为惠民保的赔付频次特别低，老百姓没有享受到真正的福利，保险公司和再保险才是受益者，其实不然。任何一个业务在初期发展的时候都会有一个相对红利期，但是随着参与的市场主体不断增多，利润空间会被逐渐压缩。很多问题都会在利润压缩的过程中被慢慢地修正，走向一个更稳定、更健康的趋势。

　　二、认清发展中的严峻问题，顶层设计急不可待

　　第一个是“真假惠民保”问题。目前，各地在开展惠民保项目中一个非常典型的问题是，一个城市会出现多款惠民保，这个问题至今还没有得到规范。比如杭州和广州，有政府深度指导的产品出现，也有商业属性的产品。例如，2019年广州上线的一款产品，没有政府深度参与，但在宣传时都是“惠民保”。一城多个产品让民众难以分清楚，到底哪种的保险是真正“实惠”的“惠民保”。比如说，政府指导的“惠民保”赔付的边界很宽，赔付的保障相对好，而商业性“惠民保”保障的范围只限于社保内，老百姓搞不清楚二者的区别，在到时候真正理赔的时候就会引起一些纠纷和问题。再比如，有一款政府指导包含带病体、保障很全的“惠民保”，但是可能另一个保险公司上了一个带病体可保不可赔、但价格更低的“惠民保”，这样就会把健康人群都吸引过去。等真正运行起来的结果是，政府指导的“真”惠民保可能赔穿，而非政府指导的“假”惠民保却赚翻。这可能是我们当下去规范市场秩序要紧急解决的一个问题，应不应该“一城一策”，如何规范惠民保，减少一些可能存在的纠纷问题。

　　第二个是“赔付边界脱节”问题。在一些地区推出的惠民保其实是没有真正与当地医保紧密地结合的。拿北京2020年某惠民保产品举个例子，北京的医保分为自付一、自付二和自费这三个部分，北京医保有大病二次报销的政策，是自付一和自付二统筹之后再报销，但是京惠保的保障范围仅仅针对自付一，到真正理赔的时候，因为它是北京医保大病二次报销之后再给客户剩余的费用进行报销，这个责任设计实际上存在很大弊端。不过我们也了解到，因为它的赔付率太低了，会存在一些通融赔付的情况好把赔付率提上去一些。这些例子反映出很多地方由于对产品的规范程度不够，产品设计得比较粗糙，打着紧密衔接医保的旗号，实际上衔接得并不紧密，背离了惠民保的初衷。

　　第三个是产品定位“天壤之别”问题。比如说罕见病的问题，有的城市就会比较明确，不要把罕见病用药放入到这个特药的清单里，罕见病在大人群中是极少数人，不要让大多数人去承担极少数人已知的风险；但是有的地方就特别重视罕见病，虽然是极少数的罕见病患者，但确实导致这些家庭很贫困，而分摊到每个人的身上其实并不多，所以一些地方倾向于把罕见病用药放进惠民保的保障之中。当然，我们很难有定论哪种做法就一定对，这与当地的医保张策和倾向以及对惠民保的一些定位方向有关。所以，当我们看各地惠民保产品的时候，很难找到一个统一的模式能在全国推行，或者说找一个统一的模式适合所有的城市。

　　第四个是保障责任“一腔热血”问题。这其实说的是目前惠民保产品在定价的过程中存在数据不足的问题。大家以前看到的价格在49元、69元、79元的惠民保，这类产品大多数都是既往症可保不可赔的。我们也对一些有大病医保数据的城市做过测算，如果是健康体风险池，69元、79元确实能覆盖。一开始很多保险公司在参与的时候相对比较谨慎，但是这个势头起来之后，后面的情况如何难以判断。真正影响成本的不是健康人群，而是带病人群，带病人群一旦加入，惠民保的这种形态天然吸引的就是老年人群和带病体，100多岁的人只可能在惠民保投保，在健康险市场是找不到空间的，带病人群对成本的影响是非常巨大的。所以，我们不能单看现在惠民保的赔付率高还是不高，而是要看它未来的趋势。随着民众对惠民保的认识越来越清晰，就会担心如果带病体都集中到一个风险池子中去会让“惠民保”难以循环。

　　三、把握“惠民保”难得契机，助力健康险未来发展

　　从再保的角度，尽管我们也想长期地、深度地参与这个领域，但确实也面临着许多客观的挑战。有个最直接的挑战在于，当对于风险的认识不够清晰的时候，直保非常需要再保的支持；当对风险的认识相对有一定基础后，直保公司对再保的需求是否会减弱？这是我们需要去考虑的问题。作为国内最大的国有再保险集团，对于惠民保这样一个惠及民生的重大项目，我们也在思考，未来“惠民保”该走向何方？再保作为其中一个角色，除了提供风险支持、风险兜底之外，和大健康生态圈的融合也是我们正在尝试的一个方向。

　　站在商保的角度来讲，商保一直是希望扮演一个支付的角色，就像医保一样，但是，在过去的这些年中，商业保险对医院、对医生、对药企是没有话语权的，干预不了医疗的行为。而惠民保提供了一个很好的契机，促使商业保险行业建立一套商保目录，用这个指挥棒来引导产品设计和精算定价。比如在杭州，有一些器械的目录、特药目录的探索，一旦目录建立起来了，商业保险可以把什么样的药放入目录、把什么样的药不放入目录、把什么样的器械放入目录等等，这个机制和影响就会形成了，商保就可以在医疗支付中逐渐真正的发挥更高的效力，对未来这个业务的良性循环也能起到很好的调节，而不是像现在这样只是一个事后“出纳”的角色。

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